廣東省佛山市順德區(qū)南方醫(yī)科大學北滘醫(yī)院放射科（佛山 順德 528311 ）

中山大學第一附屬醫(yī)院放射科（廣東 中山 510080）

魯觀春1 楊有優(yōu)2

腸扭轉是腸袢沿其腸系膜長軸旋轉后兩端腸袢均受壓而造成的完全性或不完全性腸梗阻，受累腸袢易發(fā)生壞死、穿孔引起彌漫性腹膜炎，為外科常見嚴重急腹癥。腸扭轉多發(fā)生于小腸，其次是乙狀結腸，較少發(fā)生于盲腸，腸扭轉發(fā)病急、病情兇險而且變化快，死亡率高，因而明確診斷、準確定位對患者預后至關重要[1]。腸扭轉常伴有受累腸管、腸系膜、腸系膜血管等解剖位置、形態(tài)的特征性改變[2]，多排螺旋CT具有較高的空間及密度分辨率，合并后處理技術有助于特征性CT征象的顯示。本文回顧性分析10例經手術證實的腸扭轉CT表現(xiàn)，目的在于加深對其特征性CT表現(xiàn)的認識，提高腸扭轉的術前確診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年4月至2012年12月兩家醫(yī)院收治的經手術與病理證實的腸扭轉患者10例，男7例，女3例，年齡21歲～63歲,平均年齡38歲?；颊叽蟛糠志胁煌潭鹊母共砍掷m(xù)性絞痛、伴或不伴腰背部放射痛，其中6例持續(xù)性絞痛并陣發(fā)性加劇，4例伴嘔吐，2例伴腹腔積液體征；立位腹部平片提示7例為不完全性腸梗阻，3例為完全性腸梗阻。5例有腹部手術史，2例有長期習慣性便秘，1例近半年來伴排便習慣、糞便形狀改變。

1.2 檢查方法 本組10例患者術前均進行CT平掃和增強掃描，并將圖像傳入工作站進行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及血管重建（CTA）。

圖1 回腸扭轉360°，術中可見過長、扭曲的腸系膜，局部腸壁壞死，增強CT示腸管、血管“漩渦征”及“鳥喙征”（箭頭所示）。圖2 與圖1為同一患者，CTA示腸系膜血管扭曲糾集、旋轉（箭頭所示）。圖3空腸扭轉180°，增強CT靜脈期可見“腸管漩渦征”及扭轉的粗大腸系膜上動脈，同時可見“鳥喙征”（藍色箭頭） 圖4 回盲部扭轉360°，術中見腸壁壞死，CT示“靶環(huán)征”（白色箭頭所示）和腹腔積液（藍色箭頭所示） 圖5 空腸扭轉270°，腹腔積液，CT示“空回腸換位”，回腸出現(xiàn)在左上腹（紅色箭頭所示），空腸出現(xiàn)在右下腹（藍色箭頭所示） 圖6 CT示腸系膜血管糾集、扭曲（藍色箭頭所示） 圖7 乙狀結腸扭轉180°，鋇餐呈“鳥嘴樣”（藍色箭頭所示），近端管腔變細充盈缺損、管壁僵直（白色箭頭所示），病理證實為乙狀結腸腺癌。圖8 乙狀結腸扭轉210°，CT示腸管旋轉呈“U字征”。圖9 乙狀結腸扭轉180°，CT示腸壁強化減弱，腸管扭曲呈“S字征”。

采用多層螺旋CT掃描機, 患者仰臥，掃描前對患者進行呼吸訓練，患者深吸氣后屏氣，掃描范圍∶從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。使用電壓120 kV，電流150 mA,掃描層厚為5.0mm。對比劑為碘海醇，劑量為80 ml～100 ml，經肘靜脈用高壓注射器以3.0 ml/s～3.5 ml/s的流速注射, 采用團注法，動脈期延遲24s～28s、門靜脈期延遲75s～90 s。

2 結 果

10患者均經手術及病理證實為腸扭轉。1例空腸合并升結腸、右半橫結腸扭轉，術中診斷為先天性腸旋轉不良，局部小腸壁色澤變暗，切除腸管送檢病理為腸壁壞死。7例單純小腸扭轉：2例順時針扭轉360°，腸壁壞死合并腹腔積液，并行壞死腸組織切除，其中1例部分小腸與切口粘連，小腸內疝形成，另1例腸系膜過長；1例空腸80厘米處順時針扭轉180°，腸壁腫物病理證實為淋巴瘤；2例分別逆時針、順時針扭轉180°、210°，中腸旋轉不良，腸壁血運尚可；2例順時針扭轉90°、240°，腹腔內粘連，有腹部手術史，其中1例小腸內疝形成。2例乙狀結腸腸扭轉：分別逆時針扭轉180°、210°，乙狀結腸冗長，腸內糞石累積，腸壁明顯增厚，病理證實為腺癌。

10例腸扭轉CT均表現(xiàn)不同程度的腸管擴張，液平面長短不一、腸壁或腸系膜不同程度水腫增厚，增強掃描病變段腸壁不同程度強化減弱。1例空腸合并升結腸、右半橫結腸扭轉患者CT示腸壁水腫增厚、強化明顯減弱，可見腸管、血管“漩渦征”和“鳥喙征”（圖1）。7例單純小腸扭轉患者CT示“血管漩渦征”6例（圖1,2）、MPR腸系膜血管扭曲4例（圖6）；“鳥喙征”3例（圖1,3）；腸管“漩渦征”5例（圖1,2,3）；“靶環(huán)征”4例（圖4），腹腔積液4例（圖5,6），空回腸換位1例（圖5）。2例乙狀結腸扭轉患者示“鳥喙征”2例（圖7），“U字征”1例（圖8），“S字征”1例（圖9）。2例乙狀結腸扭轉患者鋇灌腸均表現(xiàn)為扭轉遠端腸管成鳥嘴樣改變，其中1例可見充盈缺損。

3 討 論

隨著多層螺旋CT的普遍應用和相關后處理技術的成熟，CT對急腹癥、特別是腸梗阻確診率明顯提高；文獻報道CT診斷腸梗阻的敏感度為94%，特異度為97%。多層螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高和后處理功能強大的特點[11]，可作為診斷腸梗阻的首選影像學方法，通過對腸扭轉特征性征象（“漩渦征”、“靶環(huán)征”、“鳥喙征”、“U字征”、“S字征”等）的清晰顯示可在術前做出明確診斷，本組10例術前均明確診斷。

腸扭轉的病因常以先天解剖因素占主導，如先天性腸旋轉不良，腸袢、腸系膜過長或過窄，此外物理因素、動力因素及術后粘連、內疝、腸壁腫瘤也是重要發(fā)病因素[4]。文獻報道，小腸憩室（大于3.0厘米）也可導致小腸扭轉[5]。誘發(fā)因素包括腸管突然容量增加、蠕動增強或突然改變體位、飽餐后劇烈運動等。腸扭轉角度越大越容易發(fā)生腸壞死、穿孔，超過180°即可出現(xiàn)部分腸梗死，超過360°腸系膜血管受絞窄，本組2例腸管壞死的腸扭轉患者中，1例扭轉360°、1例扭轉540°。小腸、盲腸、橫結腸較易發(fā)生順時針扭轉，乙狀結腸易發(fā)生逆時針扭轉，本組小腸扭轉患者中6例為順時針扭轉，2例乙狀結腸扭轉患者均為逆時針扭轉，與文獻報道基本相符[5]。

腸扭轉的CT特征及其價值：（1）“漩渦征”：“漩渦征”包括“腸管漩渦征”和“血管漩渦征”，表現(xiàn)為扭轉的腸管、腸系膜、腸系膜血管圍繞某中心呈螺旋狀排列形成螺旋狀改變。增強CT軸位表現(xiàn)為多個帶狀影、血管影圍繞某中心呈螺旋狀排列，MPR冠狀位重建可見腸系膜血管糾集扭曲、移位。Fisher[6]最早認為“螺旋征”是中腸扭轉的特征性征象。本組行增強掃描的7例小腸扭轉患者均出現(xiàn)“血管漩渦征”，5例可見“腸管漩渦征”；2例行增強掃描的乙狀結腸扭轉患者未見該征象。值得提出的是腸管漩渦征診斷腸扭轉的特異性還存在質疑，其他一些非腸扭轉的腸管、腸系膜疾病同樣也可表現(xiàn)為腸管的“漩渦征”，稱“假漩渦征”，Jonathan D[3]等報道了1例腸系膜巨大脂肪瘤扭轉導致腸梗阻患者，其癥狀及CT表現(xiàn)與腸扭轉非常類似，鑒別兩者最有價值的方法就是CTA，因為腸扭轉的同時必伴有血管的扭曲旋轉，“血管漩渦征”的特異度很高，據(jù)此毛蕓等[7]研究認為腸系膜“血管漩渦征”診斷腸扭轉的敏感度明顯高于其他腸梗阻疾病，可作為腸扭轉的特異性征象與腸管“假漩渦征”進行鑒別。MPR可多方位觀察腸管、血管形態(tài)及空間位置的改變，評估病變范圍；CTA可直觀顯示腸系膜的扭曲、移位、糾集及旋轉打結；因此作者建議，懷疑腸扭轉時結合增強掃描圖像、MPR、CTA可提高診斷準確率。（2）“鳥喙征”：表現(xiàn)為扭轉后兩端未被卷入“渦團”的腸管因充氣、充液或內容物而擴張，漩渦緣的腸管呈鳥喙樣變尖。本組中2例結腸扭轉患者均見此征象，8例涉及小腸的扭轉患者中3例見此征象。本組小腸扭轉患者“鳥喙征”的出現(xiàn)率不及“漩渦征”高，可能與掃描層厚及腸扭轉時腸管重疊有關，因此薄層掃描及多方位曲面重建可提高顯示率；乙狀結腸扭轉“鳥喙征”的出現(xiàn)率高于小腸扭轉，可能與乙狀結腸的解剖和位置有關，另外鋇劑灌腸易顯示乙狀結腸遠端的“鳥喙征”，而螺旋CT結合后處理技術可顯示扭轉腸管兩端的“鳥喙征”，大致估計病變范圍，評估患者預后。（3）腸壁強化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”：腸扭轉后腸壁血管扭轉受壓，腸壁缺血引起腸壁強化減弱，靜脈回流受阻使腸壁水腫增厚呈“靶環(huán)征”。腹腔積液與腸管滲出液及腸管壞死、穿孔有關；本組的2例經手術證實的腸壞死患者不同程度的表現(xiàn)出這3種征象。（4）“U字征”或“S字征”：提示扭轉腸袢的解剖形態(tài)及位置的改變，常出現(xiàn)在乙狀結腸扭轉患者，扭轉的腸管呈“U字”或“S字”形改變，本組2例乙狀結腸扭轉患者中1例可見“U字征”，1例可見“S字征”。

總之，腸扭轉患者CT表現(xiàn)有一定特征性，尤其是小腸扭轉患者的血管“漩渦征”、乙狀結腸扭轉的“鳥喙征”具有較高特異度和敏感度，而腸壁強化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”則高度提示腸壁壞死可能，建議盡快手術治療。結合多排螺旋CT后處理技術有助于明確診斷。

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