廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科(廣東 524003)

陳珊紅 陳銀眾 趙益煉 譚學(xué)淵 周偉文 胡虞馨 余佐時(shí)

主動(dòng)脈夾層是各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層的病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下中膜層導(dǎo)致中膜層撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[11]。由于多層螺旋CT掃描速度快，經(jīng)過后處理的圖像可直觀觀察主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，因此在夾層動(dòng)脈瘤的診斷中具有明顯優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年1月共23例患者，男20例，女3例，年齡45～70歲，平均57歲。主要臨床癥狀為胸悶、氣急、并有撕裂樣或刀割樣胸背部疼痛，部分伴有腹痛，出現(xiàn)脈搏減速、胸腔積液等心血管癥狀，多數(shù)有高血壓病史。

1.2 設(shè)備 東芝Aquilion16排CT機(jī)，具備最大密度投影(MIP)，多平面重建（MPR）,三維重建（3D）,容積再現(xiàn)(VR)等后處理系統(tǒng)。CT機(jī)最大功率為120KV, 250～300 mAS，矩陣512×512，掃描層厚5mm，層間距5mm，螺距15。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳送到vitrea2工作站，以層厚1mm，層間距1mm進(jìn)行矢狀面及冠狀面血管重建。

1.3 檢查方法 ⑴平掃：首先訓(xùn)練患者掃描時(shí)屏氣，進(jìn)行常規(guī)胸腹部掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描方向從頭至足側(cè)，掃描范圍自胸廓入口處至盆腔下緣髂動(dòng)脈分叉處，觀察主動(dòng)脈及胸腹情況。平掃完成后行增強(qiáng)掃描。采用團(tuán)注對比劑追蹤法監(jiān)測主動(dòng)脈腔內(nèi)對比劑濃度，監(jiān)測平面位于T11-12,興趣區(qū)置于主動(dòng)脈中央，閾值設(shè)定為150HU。采用雙筒注射液，A筒造影劑為碘帕醇88 ml，B筒為生理鹽水20ml，由肘靜脈注射，造影劑速率為5.0ml/s，生理鹽水2.0ml/s，延時(shí)20～25s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，55s靜脈期進(jìn)行掃描，設(shè)定系統(tǒng)監(jiān)測興趣區(qū)閾值為150HU，達(dá)到閾值后自動(dòng)進(jìn)行螺旋掃描。重建技術(shù)包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、陰影表面顯示(shaded surface display，SSD）、最大密度投影（maximum intensity，MIP）及容積處理（volume rendering，VR）。

圖1-4 CT軸位動(dòng)脈期可見撕脫的內(nèi)膜片呈條狀充盈缺損(圖1)，撕裂的血管內(nèi)膜一側(cè)附壁血栓形成（圖2），冠狀位血管重建可見雙腔征（圖3），斜曲面血管重建可見清晰附壁血栓范圍（圖4）。圖5-6 CT軸位增強(qiáng)動(dòng)脈期腎動(dòng)脈層面可見腹主動(dòng)脈巨大血栓（圖5），矢狀面重建可見腹主動(dòng)脈血栓全貌（圖6）。圖7-10 CT軸位增強(qiáng)動(dòng)脈期可見管腔多處內(nèi)膜片撕裂形成“三腔征象”（圖7），冠狀位（圖8）、矢狀位(圖9)血管重建可見內(nèi)膜片形成條狀充盈缺損，多處內(nèi)膜片撕裂，MIP成像可見多發(fā)鈣化，腹主動(dòng)脈管腔增寬，迂曲。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 23例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者CT平掃橫斷位可見明顯向內(nèi)撕裂移位的內(nèi)膜片，增強(qiáng)橫斷位掃描見撕裂的內(nèi)膜片呈迂曲線狀低密度影，其中6例真假腔動(dòng)脈瘤的患者，動(dòng)脈期掃描時(shí)，兩腔被一個(gè)薄的間隔隔開，真假腔同時(shí)顯影，但真腔密度較假腔密度高，假腔排空較真腔慢，延遲掃描假腔密度先低于真腔，愈向遠(yuǎn)心端愈高，后高于真腔增強(qiáng)掃描真假兩腔可同時(shí)顯影或假腔增強(qiáng)與排泄較真腔延遲。5例有附壁血栓的主動(dòng)脈瘤在增強(qiáng)后，附壁血栓比真假兩腔密度低無強(qiáng)化，而內(nèi)膜鈣化及管腔變窄則提示為主動(dòng)脈夾層。

2.2 夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜片及累及動(dòng)脈顯示 23例瘤體壁見環(huán)形或半圓形血栓，5例血栓見點(diǎn)狀鈣化，其中19例累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈，4例累及左側(cè)髂總動(dòng)脈。16例為Ⅰ型夾層動(dòng)脈瘤，7例為III型夾層動(dòng)脈瘤，見主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影內(nèi)移，剝離的主動(dòng)脈內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為線狀或弧線狀的低密度影，彎曲突向假腔，內(nèi)膜破裂口在薄層增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)為內(nèi)膜的中斷，呈尖角樣突起，造影劑經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入假腔出現(xiàn)云片狀高密度影，行走和形態(tài)多變。

2.3 夾層動(dòng)脈瘤破裂口顯示情況 12例患者在橫斷面、MPR、MIP圖像上顯示撕裂范圍及破口，其中6例破裂口位于升主動(dòng)脈根部，4例破裂口位于動(dòng)脈韌帶附近，2例破裂口位于腎動(dòng)脈開口以下水平。

3 討 論

誘發(fā)主動(dòng)脈夾層的重要因素是高血壓，尤其是惡性高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠、先天性主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈狹窄等疾病。臨床根據(jù)病變范圍及破口位置分三型，Ⅰ型：破口位于升主動(dòng)脈，病變累及升、降或腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：破口位于升主動(dòng)脈，病變只累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型又分為兩個(gè)類型：破口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，病變只累及降主動(dòng)脈為Ⅲ甲型，同時(shí)累及腹主動(dòng)脈為Ⅲ乙型[1-3]。簡單分型則分兩種類型，一種為典型主動(dòng)脈夾層(TAD)，是主動(dòng)脈中膜病變在高血壓或血液動(dòng)力學(xué)變化的促發(fā)下主動(dòng)脈腔與中膜間發(fā)生交通，血液進(jìn)入中膜，將中膜、內(nèi)膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展而形成的主動(dòng)脈壁分離狀態(tài)，形成真假兩腔。另一型為不典型主動(dòng)脈夾層(AAD)，系指主動(dòng)脈壁的血腫，多為主動(dòng)脈內(nèi)膜、潰瘍、主動(dòng)脈中膜或外膜滋養(yǎng)血管破裂出血，血液在主動(dòng)脈中層中形成血腫，其遠(yuǎn)端未與主動(dòng)脈腔溝通，即無回腔性溝通[4]?！半p腔征”是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤特有的征象，由于病變部位不同，內(nèi)膜撕裂口大小不同，病程長短不同，“雙腔征”CT 表現(xiàn)也不盡相同，評價(jià)假腔的通暢性及真腔受壓程度，是診斷夾層動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)[5]。

MSCT具有快速掃描、薄層重建的后處理功能，應(yīng)用MPR、SSD、MIP、VR后處理技術(shù)可立體顯示真假腔、內(nèi)膜片及破裂口，明確夾層動(dòng)脈瘤的位置、范圍，還可顯示附壁血栓、血管壁的鈣化及測量真假腔內(nèi)徑[6]。在三維重建中，各種重建后處理技術(shù)均有獨(dú)到的優(yōu)勢：采用MIP技術(shù)可清晰顯示小血管及管壁鈣化，但不能清晰顯示血栓、內(nèi)膜，對解剖結(jié)構(gòu)顯示較弱，MPR后處理技術(shù)則對腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜片形態(tài)、真假腔大小、動(dòng)脈瘤累及的范圍或破裂口顯示較好[7]，曲面重建（CPR）可充分顯示被其它組織遮蓋的血管及動(dòng)脈，重建后清晰顯示病變真、假腔及內(nèi)膜片鈣化，SSD技術(shù)具有豐富的三維信息和立體感，利于夾層動(dòng)脈瘤的分型診斷[8]，VR在血管重建中，血管表面光滑，立體感強(qiáng)，可多角度觀察內(nèi)膜片的最大長度，顯示主動(dòng)脈及其分支血管的關(guān)系。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的成像重點(diǎn)在于確定內(nèi)膜撕裂的部位、夾層的范圍，證實(shí)主動(dòng)脈周圍有無血腫。MPR與CPR對夾層動(dòng)脈瘤破裂口顯示的準(zhǔn)確率最高，MIP接近血管成像模式，但對細(xì)節(jié)顯示能力較差[9]，在實(shí)際工作中，應(yīng)用不同重建技術(shù)結(jié)合成像可獲得豐富的診斷信息。

MSCTA結(jié)合后重建技術(shù)可無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確地診斷主動(dòng)脈夾層及分型，有助于臨床治療方案的盡早制定，在評價(jià)血管的暢通性、顯示金屬植入物及確定有無內(nèi)膜增生或支架變形上有重要意義[10],可作為臨床首選的檢查方法。

1.杜渭清，宦怡，鄭敏文，等．多層螺旋CT在DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2007，4（05）：24-26.

2.劉浩，郭靜麗．16層螺旋CT血管造影對主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用價(jià)值．中國CT和MRI雜志[J],2012，2（02）：44-45．

3.騰震．夾層動(dòng)脈瘤的CT和DSA影像學(xué)診斷[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2011，05：301-302.

4.沃方明.．夾層動(dòng)脈瘤的CT和DSA影像學(xué)診斷分析[J]．中國基層醫(yī)藥，2011，18（08）：1076-1077．

5.胡守章，李新亮．主動(dòng)脈夾層的CT征象分析[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，09（5）：462-463.

6.賴振輝，李晚君，崔東，吳偉清．螺旋CT血管造影在診斷腹主動(dòng)脈瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（19）：103-104.

7.么剛，來穎．超聲及64排螺旋CT血管造影在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫診斷中的應(yīng)用研究[J]．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2011，2（17）：122-125．

8.李立，錢偉軍，徐建軍，楊麗芳．主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的64排螺旋CT血管造影臨床應(yīng)用．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，03：132-133．

9.李大創(chuàng)，商雪林，黃桂雄．16層螺旋CT在主動(dòng)脈瘤病診斷中的應(yīng)用[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，04：70-71．

10.劉琦，陳德基，譚理連，王廣宇．320排CT血管造影診斷主動(dòng)脈夾層[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（01）：113-116.

11.韋學(xué)，滿育平，趙曉英．16層螺旋CTA術(shù)前評估主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的價(jià)值[J]．罕少疾病雜志，2013，20（1）：36-38．

12.林榮良，李傳旺，唐平太，等．急診3D-CTA對破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷價(jià)值[J]．罕少疾病雜志，2013，20（5）：36-39．