1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科（甘肅 蘭州 730000）

楊 梅1 郭順林2 周忠春2

患者女性，54歲，因“間斷咳嗽、咳痰20天，痰中帶血5天”入院。于入院前20天感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，無胸痛、咯血，無明顯消瘦?；颊咭归g自覺發(fā)冷、盜汗，未測體溫。自行服用藥物（藥名、劑量不詳），癥狀無明顯改善。入院前5天患者咳嗽、咳痰，痰中帶鮮紅血絲，量少，無明顯氣短。于2012年10月就診于我院，查體：一般情況好，支氣管鏡檢查未見明顯異常。肺功能檢查示：肺通氣功能輕度減退，小氣道功能重度減退，殘氣肺總比增高。血沉91mm/h。血常規(guī)示：血小板427×109/L，血紅蛋白87g/L。血生化示：ALP 191.8U/L，GGT 92.5U/l，TG 0.65mmol/L。尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸片檢查示右肺部空洞性病變。胸部CT檢查示：右肺下葉背段團(tuán)片影，內(nèi)部空洞形成，多考慮霉菌感染或肺膿腫（圖1、2）；

術(shù)中見右肺下葉直徑約5cm病灶，與周圍組織未見明顯粘連，病灶局部胸膜凹陷，未探及增大胸腔淋巴結(jié)及其他病變。病理診斷：右肺淋巴管肌瘤病伴發(fā)具有細(xì)支氣管肺泡癌特征的肺腺癌(圖3)；免疫組化結(jié)果：ER(+ )、PR(- )、SMA(+++ )、Desmin(-)、HMB45(- )、CEA(+++)、CK(+++ )、癌細(xì)胞TTF-1(+++ )，檢出肺門淋巴結(jié)、前哨淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、支氣管旁淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌（0/8）。

討 論

肺腺癌多起源于較小支氣管上皮，惡性程度較高， 原發(fā)病灶可以很小甚至找不到，早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。典型周圍性肺癌原發(fā)灶多見邊緣毛糙、淺分葉、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征，不典型肺腺癌可表現(xiàn)為實變或粟粒性結(jié)節(jié)伴較大結(jié)節(jié)病變，也可呈肺炎型，誤診率較高。文獻(xiàn)報道肺內(nèi)腺癌的分葉、毛刺及胸膜凹陷征發(fā)生率較高[1]，但這些征象并非腺癌所獨(dú)有，其他類型肺癌、部分良腫瘤也可出現(xiàn)。此例肺腺癌空洞與霉菌性空洞很難鑒別，術(shù)前皆誤診為良性病變。部分學(xué)者認(rèn)為癌性空洞的發(fā)生機(jī)制是：腫瘤血管極其豐富，腫瘤壞死一般不是因為缺少滋養(yǎng)血管，而是由于腫瘤中央血管受壓或破壞，癌組織壞死并經(jīng)支氣管排出，形成空洞[2,7]。

曲菌球多繼發(fā)于機(jī)體免疫力下降以、長期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等患者[3-5，8]，通常表現(xiàn)為薄壁空洞(腔)內(nèi)的孤立球形或不規(guī)則形軟組織密度影，密度均勻，邊緣多光滑銳利。曲菌球粘附性差，在空洞(腔)內(nèi)多呈游離狀態(tài)，可隨體位改變而移動，仰臥位和俯臥位掃描，曲菌球多位于近地側(cè)。曲菌球與空洞(腔)壁之間常見新月形氣體密度間隙，即“新月征”。曲菌球內(nèi)有時可見鈣化，增強(qiáng)無強(qiáng)化[6]。曲菌球由菌絲和纖維粘液混合而成寄生在肺內(nèi)原有空洞或空腔內(nèi)。肺結(jié)核空洞、慢性肺膿腫空洞肺癌空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫均可發(fā)生曲菌球。

圖1-4 右肺下葉背段見空洞影，洞壁厚薄不均，空洞內(nèi)偏心分布多發(fā)結(jié)節(jié)，空洞周圍見索條影。圖5（HE染色x200）病變中可見三種成份。由梭形細(xì)胞構(gòu)成的實性、梁狀及簇狀區(qū)域，其間見大量空腔，梭形瘤細(xì)胞穿插于其旁的細(xì)支氣管肺泡癌中，周邊部可見與肺泡過渡。

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