廣州市第八人民醫(yī)院（廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）放射科（廣州 510060）

江松峰 劉晉新 陳碧華 張烈光 梁 藝 甘清鑫

布魯氏菌病是一種由布魯氏桿菌引起的人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病。人布魯氏菌病是能影響任何器官或系統(tǒng)的一種全身性感染，但骨關(guān)節(jié)受累較特殊。慢性布魯氏菌病的骨關(guān)節(jié)受累的幾率高，約達(dá)10%～85%[1、2]。為提高對(duì)布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院收治的6例布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2012年6月至2012年11月診斷為布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的患者6例；男5例，女1例；年齡31～60歲，平均48歲。5例為牛、羊牧養(yǎng)或屠宰人員；1例為獸醫(yī)，曾有布魯氏菌疫苗接觸史。臨床表現(xiàn)主要有反復(fù)發(fā)熱、盜汗、骨關(guān)節(jié)疼痛等。

1.2 影像檢查 腰椎CT掃描3例，其中增強(qiáng)掃描1例；骨盆、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)CT平掃各1例。CT掃描應(yīng)用Philips Mx 8000螺旋CT機(jī)，電壓120/140kV，電流200～300mA，層厚3.2mm；增強(qiáng)掃描采用碘海醇(300mg I/ml)，總量75ml，高壓注射器靜脈團(tuán)注，注射流率2.5～3.0 ml/s。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例布魯氏桿菌試管凝集試驗(yàn)滴度均大于1∶400；6例虎紅平板疑集試驗(yàn)陽(yáng)性；3例IgM陽(yáng)性；血沉33～132mm/h，平均59mm/h；C-反應(yīng)蛋白1.73～3.64mg/dl，平均2.65 mg/dl。6例均確診為布魯氏菌病。

2 結(jié) 果

本組布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎6例，其中脊椎炎3例、脊椎外骨關(guān)節(jié)炎3例。

2.1 布魯氏菌性脊椎炎3例 L4、5病變2例，L4、5及L5、S1病變1例。

圖1 男，38歲。L4椎體見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，病灶邊緣骨質(zhì)增生硬化。圖2 男，57歲。L5椎體緣見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)相互融合，椎體前緣見(jiàn)“唇狀”骨贅。圖3 同圖2患者。L5椎體骨質(zhì)破壞，椎體緣骨質(zhì)增生顯著，呈“毛刷狀”。圖4-5 同圖1患者。L4/5椎間盤(pán)破壞，呈等密度，超出鄰近椎體范圍；鄰近椎體緣骨質(zhì)破壞，椎體前緣見(jiàn)骨質(zhì)增生；左側(cè)緣見(jiàn)軟組織腫塊，邊界清楚，左側(cè)腰大肌輕度受壓移位；L4/5椎間隙狹窄，鄰近椎體終板骨質(zhì)破壞。圖6 男，60歲。CT增強(qiáng)掃描示L4椎體骨質(zhì)破壞；椎旁、硬膜外及雙側(cè)腰大肌膿腫形成，左側(cè)腰大肌顯著，周?chē)鹃g隙清楚。圖7 女，31歲。左側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面毛糙，骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄。圖8 男，57歲。右側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔少量積液。圖9 男，45歲。右側(cè)內(nèi)踝、外踝和距骨骨小梁紊亂，并見(jiàn)多發(fā)囊狀骨密度減低；周邊軟組織腫脹。

CT表現(xiàn)∶(1)椎體骨質(zhì)破壞∶3例。相鄰椎體緣見(jiàn)多發(fā)大小不一的不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，病灶呈軟組織密度，部分病灶邊緣骨質(zhì)增生硬化(圖1-3)。(2)骨質(zhì)增生：3例。以椎體緣骨質(zhì)增生為著，典型征象為“毛刷狀”；椎體骨質(zhì)破壞灶邊緣亦可見(jiàn)骨質(zhì)增生(圖2、3)。(3)椎間盤(pán)病變：3例。椎間盤(pán)呈等密度影，超出鄰近椎體邊緣，相鄰椎體間隙狹窄(圖4、5)。(4)椎旁軟組織腫塊：2例。椎旁軟組織腫塊影與椎體破壞區(qū)相連，邊界清楚，鄰近腰大肌輕度受壓推移(圖4)。(5)椎旁、硬膜外及腰大肌膿腫形成：1例。椎體旁、椎管內(nèi)前緣軟組織和雙側(cè)大肌內(nèi)見(jiàn)稍低密度影，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化；周?chē)鹃g隙清楚(圖6)。(5)骨膜改變：椎體前緣見(jiàn)“唇狀”骨贅(圖2)。

2.2 布魯氏菌性脊椎外骨關(guān)節(jié)炎3例 CT表現(xiàn)∶(1)左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎∶1例。左側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，病灶邊緣骨質(zhì)增生硬化；關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙變窄(圖7)。(2)右側(cè)髖關(guān)節(jié)炎：1例。右側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔少量積液(圖8)。(3)右側(cè)踝關(guān)節(jié)炎：1例。右側(cè)內(nèi)踝、外踝和距骨骨小梁紊亂，并見(jiàn)多發(fā)囊狀骨密度減低；周邊軟組織腫脹(圖9)。

3 討 論

布魯氏菌病系地方病，較少見(jiàn)，多發(fā)生在我國(guó)東北和西北牧區(qū)。主要有在農(nóng)牧區(qū)同病畜接觸人員，飲用未經(jīng)消毒滅菌乳品人群、與含菌培養(yǎng)標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員3類(lèi)人員受染發(fā)病。布魯氏桿菌通過(guò)直接接觸破潰的皮膚、粘膜或攝入被污染的食物傳播給人[3]。布魯氏桿菌可產(chǎn)生有特征的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的肉芽腫性反應(yīng)。它可侵犯多個(gè)器官和組織，肌肉骨骼受累常見(jiàn)，骨關(guān)節(jié)病變主要包括脊椎炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎等[4]。

3.1 布魯氏菌性脊椎炎 脊椎是布魯氏病肌骨骼病變最常見(jiàn)的受累部位。布魯氏病骨關(guān)節(jié)感染者一半累及脊椎，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占脊椎感染者的0.4%[5]。病變可侵犯脊椎任何部位，以腰椎，特別是下段腰椎多見(jiàn)。本組3例均為下段腰椎受累。因腰骶神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)根受累較多，可伴下肢放射痛。

布魯氏菌性脊椎炎主要表現(xiàn)有以下幾方面∶(1)椎體骨質(zhì)破壞和椎間盤(pán)病變：椎體骨質(zhì)破壞和椎間盤(pán)病變是亞急性、慢性肉芽腫直接侵犯所致。病變常為多灶性或跳躍式侵犯多個(gè)椎體，多累及椎體上下緣及相鄰的椎間盤(pán)，形成的肉芽腫呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，相互融合，故形成大小不等、形態(tài)不規(guī)則、邊緣銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)，椎體間隙均有狹窄，但無(wú)椎體塌陷[6]。(2)骨質(zhì)增生：骨質(zhì)修復(fù)反應(yīng)特別強(qiáng)烈是該病的特征。CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞灶邊緣有不同程度的硬化，增生的骨刺、骨贅向椎體邊緣突出，形成“花邊椎”，以慢性期為甚，可伴有前縱韌帶和棘間韌帶鈣化，嚴(yán)重者形成骨橋。這種椎體破壞伴有明顯骨質(zhì)增生為布氏菌性脊椎炎的特征[7]。(3)椎旁軟組織腫塊：椎旁軟組織腫塊為肉芽組織向椎體、椎間外緣突出的部分，與椎體破壞區(qū)相連，形態(tài)不規(guī)則，界限清楚，推壓鄰近的腰大肌。(4)椎旁、硬膜外、腰大肌膿腫：文獻(xiàn)報(bào)道布魯氏菌病寒性膿腫少見(jiàn)[7]。膿腫的形成可能與局部淋巴結(jié)破潰有關(guān)[8]。本組膿腫1例。(5)骨膜改變：椎體骨膜肥厚，由中間向兩側(cè)膨出，使椎體呈斑駁狀不均勻密度增高，梭狀變形，椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成“唇狀”骨贅[9]。(6)椎小關(guān)節(jié)病變：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面破壞、增生和關(guān)節(jié)間隙變窄，也可表現(xiàn)為斷發(fā)性增生性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生骨性強(qiáng)直[9]。本組3例椎小關(guān)節(jié)均未見(jiàn)明顯異常表現(xiàn)。

鑒別診斷：布魯氏菌性脊椎炎應(yīng)與脊椎結(jié)核相鑒別，脊椎結(jié)核以骨質(zhì)破壞為主，常侵犯椎體前部，呈蟲(chóng)蝕狀，多伴骨質(zhì)疏松，可見(jiàn)小塊或砂粒狀死骨，椎體常塌陷，以致脊椎成角畸形，椎旁寒性膿腫多見(jiàn)[8，12]。

本組布魯氏菌性脊椎炎3例。3例均見(jiàn)椎間盤(pán)病變，椎間隙變窄，椎體無(wú)塌陷，脊椎生理曲度未見(jiàn)改變(圖4、5)，相鄰椎體緣骨質(zhì)破壞，未見(jiàn)死骨(圖1、2)，椎體緣骨質(zhì)增生明顯，呈“毛刷狀”(圖3)。寒性膿腫1例，病變周邊間隙清楚，未見(jiàn)膿腫流注的直接征象(圖6)。布魯氏菌性脊椎炎的CT表現(xiàn)具有一定的特征。在南方地區(qū)，布魯氏菌病少見(jiàn)，影像學(xué)檢查出現(xiàn)上述特征性表現(xiàn)時(shí)，可以考慮布魯氏菌性脊椎炎。

3.2 布魯氏菌性脊椎外骨關(guān)節(jié)炎 布魯氏菌性脊椎外骨關(guān)節(jié)炎最常受累的是骶髂關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[4,10]。

據(jù)報(bào)道，布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎約占布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的0～70%，其中超過(guò)80%的患者為單側(cè)受累。主要臨床表現(xiàn)為劇烈背部疼痛，向大腿放射[4,11]。骶髂關(guān)節(jié)炎早期的影像學(xué)改變不明顯。亞急性期、慢性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞伴增生硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄(圖7)。骶髂關(guān)節(jié)炎可以單獨(dú)發(fā)生，可同時(shí)伴有脊椎炎[4,8]。外周關(guān)節(jié)受累主要是大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等。主要臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛。早期的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)異常。隨著病程的進(jìn)展，可表現(xiàn)為軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)間隙變窄，破壞性關(guān)節(jié)炎罕見(jiàn)[4]。本組2例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但均未見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄(圖8、9)。

布魯氏菌性脊椎外骨關(guān)節(jié)炎的CT表現(xiàn)無(wú)特異性，了解患者有牛、羊密切接史，結(jié)合骨關(guān)節(jié)疼痛等臨床征狀，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，可以提示布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎，進(jìn)一步完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，可確診。故了解布魯氏菌病骨關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)布魯氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的診斷和治療有較大幫助。

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