東莞市人民醫(yī)院普濟分院放射科(廣東 東莞 523000)
徐文 何潤月 黎見明 鄭曉林
不孕癥是育齡婦女的常見疾患,近年來發(fā)病率有上升趨勢。影像學檢查在女性不孕癥診斷中尤為重要。目前在輸卵管影像檢查方法中,X線子宮輸卵管造影術(shù)(hysterosalpingography,HSG)是最常用的檢查,但有電離輻射、缺乏組織分辨率等缺點,不易發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)及腔外病變。MRI無輻射,能清楚顯示子宮內(nèi)膜、肌層及周圍結(jié)構(gòu),具有不可替代的優(yōu)越性,在臨床上已得到公認。為了用MRI顯示子宮腔、輸卵管及通暢情況,本文對10例患者行MR子宮輸卵管造影(MRI-hysterosalpingography,MRI-HSG),并與X線子宮輸卵管造影對照,以探討MRI-HSG的檢查方法及臨床價值。
1.1 一般資料 于2010年4月~2010年10月間行10例經(jīng)知情同意做兩項檢查的女性不孕癥患者、年齡25~31歲,平均27.6歲。男方精液與女方性激素檢查水平正常,近期實驗室檢查無婦科炎癥。于月經(jīng)干凈3~7天進行XˉHSG檢查,檢查后避孕;次月行MRˉHSG檢查,檢查前兩天少吃脂肪、蛋白較高的食物。XˉHSG和MRˉHSG均經(jīng)告知后簽署知情同意書,由婦科醫(yī)生宮腔插管及檢查過程全程觀察病人情況。
1.2 X線造影 XˉHSG檢查使用GE數(shù)字胃腸機,經(jīng)雙腔通液管注入碘佛醇,根據(jù)造影劑在子宮、輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況,動態(tài)觀察,適時攝片。
1.3 MR檢查 采用1.5T PHILIPS ACHIVA磁共振掃描儀,使用16通道體部線圈。
圖1 釓噴酸葡胺原液及《生理鹽水(c):釓噴酸葡胺原液(a)》2∶1(b)、10∶1(e),20∶1(f),30∶1(g),40∶1(h)、50:1(b)等稀釋液在T1WI序列上的圖像。圖2-4 為同一患者X線碘佛醇、MR水、MR釓噴酸葡胺稀釋液造影,分別顯示正常輸卵管(箭頭)。圖5-7 為同一患者,圖5X線造影輸卵管顯影,10分鐘未見造影劑彌散;圖6為-MRT1造影早期,宮腔內(nèi)少量造影劑(箭頭),腹腔未見造影劑;圖7后期腹腔內(nèi)見造影劑(箭頭)。圖8-9 右側(cè)卵巢病變,顯示與逐步充盈輸卵管之間的關系(箭頭)。
MRI對比劑濃度實驗:把釓噴酸葡胺原液(469.01mg/ml)及(生理鹽水:釓噴酸葡胺原液)2:1、10:1,20:1,30:1,40:1、50:1稀釋液進行T1WI掃描(圖1)。
MRI-HSG:
檢查時對患者常規(guī)盆腔平掃,分別選擇軸、冠或矢狀位T1WI、T2WI序列掃描;經(jīng)高壓注射器向?qū)m腔內(nèi)注入0.9%生理鹽水10~15ml,注射速度0.2ml/s,進行三維T2權(quán)重掃描序列(VISTA)掃描,掃描參數(shù):3DTSE;FOV 200×200×75;Voxel Size 1×1×1.5;TR 2000ms;TE 200ms;回波鏈90。每序列30~45s左右,連續(xù)重復掃描4次。然后向子宮腔注入1:30的釓噴酸葡胺稀釋液對比劑10~15ml,注射速度0.2ml/s,用三維容積高分辯率的T1壓脂技術(shù)(THIVE)掃描,采用THIVE序列,掃描參數(shù):3D FFE;FOV 395×280×120;Voxel Size 2.06×2.06×2;TR 4.7ms;TE 2.3ms;回波鏈30。每序列17~25s左右,可多方位任意重建,注射開始延時5~15s開始掃描,連續(xù)重復掃描4次,兩項檢查均兩分鐘后重復掃描1次,了解腹腔內(nèi)造影劑彌散情況。
實驗結(jié)果:各種濃度釓造影劑及生理鹽水在T1WI圖像上的表現(xiàn),其中30:1的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號,本組采用0.9%生理鹽水稀釋的30:1的釓噴酸葡胺稀釋液及生理鹽水作為造影劑(圖1)。
MRI表現(xiàn)及與X線造影比較:所有患者均能順利、成功完成檢查。X線ˉHSG表現(xiàn):雙側(cè)輸卵管阻塞1例,單側(cè)阻塞3例,雙側(cè)輸卵管積水1例,單側(cè)輸卵管積水1例,子宮輸卵管通暢4例。MRˉHSG水與對比劑成像,子宮腔、輸卵管分別在T2WI和T1WI呈高信號(圖3-4),同時能觀察盆腔結(jié)構(gòu)、子宮腔、內(nèi)膜、肌層、卵巢結(jié)構(gòu)。MR多期動態(tài)掃描能顯示輸卵管是否通暢:MRˉ HSG表現(xiàn)為雙側(cè)輸卵管阻塞1例,單側(cè)阻塞2例,雙側(cè)輸卵管積水1例,單側(cè)輸卵管擴張、積水1例,子宮輸卵管通暢5例,其中:左側(cè)卵巢囊腫1例,右側(cè)卵巢巧克力囊腫1例。輸卵管顯示情況基本與傳統(tǒng)X線HSG檢查基本一致,X線-HSG檢查中1例輸卵管顯示(圖5),但未顯示造影劑彌散,MR-HSG釓造影圖像可明顯顯示造影劑彌散(圖6-7)。子宮右下方卵巢巧克力囊腫與逐漸充盈的輸卵管的關系(圖8-9)。
世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計表明,不育夫婦占育齡夫婦的7%~15%[1],不孕原因中婦女因素為60%,其中輸卵管因素是女性不孕最常見原因。盡早正確診斷輸卵管及周圍病變,明確輸卵管阻塞的嚴重程度,一直是這方面醫(yī)療工作者急需解決的難題。目前,X線子宮輸卵管造影是應用最為廣泛的方法,其空間分辨率高,能實時觀察子宮腔、輸卵管形態(tài)及其通暢情況,但具有輻射的缺點,生殖腺與生殖器官對射線更為敏感,尤其是不孕婦女,應該盡量避免。核磁共振成像技術(shù)由于其軟組織對比分辨率最高、多方位成像、成像參數(shù)多、高的組織分辨率,在臨床已廣泛應用,而且具有無創(chuàng)、無輻射的特點。
目前X線-HSG是不孕癥最常用的檢查方法,能直觀顯示子宮腔和輸卵管的情況,可以對輸卵管阻塞、子宮腔粘連、子宮發(fā)育畸形等疾病做出診斷,對子宮粘膜及粘膜下病變做出間接判斷,該方法簡單、易行、費用較低,但有電離輻射、缺乏組織分辨率等缺點,不能發(fā)現(xiàn)子宮腔肌層及腔外病變,而且有碘過敏反應潛在風險[2]。MRI檢查無輻射,能清楚顯示子宮內(nèi)膜、肌層及周圍結(jié)構(gòu), MRI-HSG不僅能顯示擴張積水輸卵管,還能通過盆腔內(nèi)液體滲入情況間接推斷輸卵管的通暢性,而且造影劑廉價、易得,造影顯示子宮腔、輸卵管及通暢情況,但對正常輸卵管不如X線--HSG[3]。Gd-DTPAMRI-HSG對比劑粘度低、流動性好,能充分顯示宮腔、輸卵管細微結(jié)構(gòu),短期內(nèi)可觀察對比劑彌散情況[4],造影劑安全,無過敏反應,造影圖像能明確分辨盆腔積液與彌散對比劑。但MR-HSG單次檢查費用較高。
MR水造影主要利用水長T2特性,用重T2加權(quán)成像來檢測體內(nèi)靜態(tài)或緩慢流動的水性物質(zhì),在MRI圖像上,子宮腔、輸卵管內(nèi)含水結(jié)構(gòu)顯示為亮白高信號,而其周圍其他實質(zhì)性組織和流速快的血液信號受到抑制,表現(xiàn)為黑色低信號、無信號背景,從而能顯示擴張積水的輸卵管,通過盆腔內(nèi)液體滲入情況間接推斷輸卵管的通暢性。
釓噴酸葡胺屬于釓螯合物,在T1加權(quán)圖像中,釓螯合物最大濃度與一半濃度的制劑由于短T2效應出現(xiàn)信號丟失[5],在T1WI與T2WI序列均為低信號。本組采用30:1的稀釋液,在T1WI序列為明顯高信號。有文獻報道用釓噴酸葡胺原液作為造影劑[4],我們曾使用過未能成功顯示宮腔、輸卵管。
高壓注射器的使用能使子宮腔及輸卵管在整個掃描過程中,逐步保持造影劑充盈狀態(tài),得到較好的影像效果,保證細小輸卵管顯示。
本組MRI造影均能達到了解輸卵管通暢性的要求,結(jié)合T1WI、T2WI圖像能清晰顯示子宮內(nèi)膜、肌層及卵巢情況,顯示卵巢病變與充盈輸卵管的關系;特別是Gd-DTPAMR-HSG,采用THIVE序列能快速連續(xù)掃描,彌補了空間分辨率不足,較dMR-HSG顯示細小輸卵管有明顯優(yōu)勢;能避開盆腔積液和附件水性病變的干擾,對顯示盆腔彌散造影劑,優(yōu)于dMR-HSG和HSG[4]。
考慮到患者不必要地重復檢查,本組檢查數(shù)量相對較少,今后將收集兩組更多分別行X線-HSG、MRI-HSG的患者,進行追蹤分析;在MRI-HSG中發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)容物對輸卵管顯示干擾較大,檢查前要嚴格將做好腸道清潔準備。
綜合以上分析,磁共振子宮輸卵管造影,能明確判斷輸卵管通暢情況,清楚地顯示盆腔、子宮、卵巢等結(jié)構(gòu)及其病變,清晰顯示病變與子宮附件的解剖關系,有利于不孕癥的診斷,達到臨床需要;使患者免受X線電離輻射的損害,避免碘劑過敏情況的發(fā)生,受檢者近期不需采取避孕措施,減少了患者的心里負擔,為部分準備做人工受精及試管嬰兒的患者節(jié)省了時間;隨著國民生活水平不斷提高,磁共振設備不斷普及,檢查技術(shù)不斷成熟,MR-HSG檢查作為一項安全、可靠的檢測手段,將為更多需要輸卵管造影檢查患者服務。MR釓劑造影對輸卵管顯示更清楚、直觀,該檢查有望在臨床上得到普及。
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