劉建國，徐珊珊，蔣 玉

(長沙市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410100)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期特有的并發(fā)癥。以瘙癢伴或不伴黃疸及血中肝酶、膽汁酸水平升高為其臨床特點。ICP 對多數(shù)母親是一個良性過程，妊娠終止后往往癥狀迅速消失，部分患者可嚴重瘙癢而影響睡眠甚至出現(xiàn)精神癥狀。ICP 最大的危害是增加了圍產(chǎn)兒病死率及發(fā)病率。文獻報道，ICP 妊娠早產(chǎn)發(fā)生率19% ～60%，羊水糞染率17% ～24%，胎兒窒息率22% ～41%，死胎發(fā)生率約2%，圍產(chǎn)兒病死率11% ～20%。隨著越來越多產(chǎn)科醫(yī)師意識到ICP 對母兒，特別是胎兒的危害性，有關(guān)ICP 的報道與研究迅速增加，已成為近年來產(chǎn)科的熱點之一［1］。本研究對我院產(chǎn)科收治的90 例ICP 圍產(chǎn)兒結(jié)局的臨床資料進行分析，總結(jié)ICP 對圍產(chǎn)兒的不良影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2012年10月在我院產(chǎn)科診斷ICP 的孕婦(均為單胎妊娠)共90 例作為研究組，另外隨機選擇90 例單胎妊娠，無內(nèi)科合并疾病的正常孕婦作為對照組。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及產(chǎn)次的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕婦入院后抽肘靜脈血3 mL，分離血清，測定CG(正常值＜261μg/mL)、TBA(正常值＜10μmol/L)。根據(jù)甘膽酸水平分為三組:Al組小于2000μg/mL，A2 組2000 ～4000μg/mL，A3 組大于4000μg/mL。根據(jù)血清TBA 升高程度分三組:Bl 組TBA 10 ～20μmol/L，B2 組TBA 20 ～30μmol/L，B3 組TBA 大于30μmol/L。

1.2 ICP 的診斷標準［2］

ICP 的診斷:⑴孕晚期出現(xiàn)瘙癢、黃疸等不適;⑵血清膽酸(TBA)升高，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，約5 ～8 周后恢復(fù)正常;⑶肝功能測定，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕至中度升高(2 ～10倍);⑷血清膽紅素輕中度升高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)用mean±SD 表示，采用SPSS 統(tǒng)計軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦肝功指標比較

ICP 孕婦TBA、CG 水平較正常對照組水平明顯增高，差異有顯著性(P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和新生兒死亡發(fā)生率的比較

由表2 可見，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和新生兒死亡發(fā)生率明顯高于對照組，差異有顯著性(P ＜0.05)。

表2 兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和新生兒死亡發(fā)生率的比較(例數(shù)，%)

2.3 ICP 孕婦血清甘膽酸測定情況

90 例ICP 孕婦中，甘膽酸最高值為9555 μg/mL，平 均 為(5601. 14 ± 2508. 81)μg/mL，＜2000μg/mL 者占22. 89% (26/90)，＞5000μg/mL者占35.56%(32/90)。與A1 組比較，A2 組及A3組早產(chǎn)率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率、圍生兒死亡率顯著升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0. 05)。A3 組與A2 組相比，早產(chǎn)率、圍生兒死亡率發(fā)生概率亦顯著升高(P ＜0.05)。見表3。

表3 血清TBA 水平與圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.4 ICP 孕婦血清總膽汁酸測定情況

總膽汁酸最高值為90. 21μmol/L，平 均 為(31.90 ± 16. 53) μmol/L，＜20μmol/L 者 占22.67% (24/90)，＞40μmol/L 者占48. 89%(44/90);與Bl 組比較，B2 組早產(chǎn)率、新生兒窒息率、胎兒窘迫率顯著升高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。B1組、B2 組間圍生兒死亡率無顯著性差異，B3 組較B1 組、B2 組顯著升高(P ＜0.05)。ICP 孕婦膽汁酸水平升高，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率升高，但膽汁酸水平進一步升高為正常值3 倍以內(nèi)時，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率除圍生兒死亡率外無顯著性升高(P ＞0.05)。結(jié)果見表4。

表4 血清膽汁酸水平與圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3 討論

甘膽酸(CG)是膽酸與甘氨酸結(jié)合而形成的結(jié)合膽酸，主要是膽酸之一，在血清中主要以蛋白結(jié)合形式存在。在正常情況下，外周血中膽酸含量甚微，正常成人無論空腹或餐后，其血清甘膽酸的濃度維持在低水平狀態(tài)。當(dāng)肝細胞受損傷，肝有疾病或膽汁淤積時，血清甘膽酸代謝紊亂，導(dǎo)致血清肝膽酸濃度增高。有文獻報告，目前血清甘膽酸檢測被臨床上認為是診斷ICP 中具有重要的臨床價值［3］。ICP患者血CG 濃度最高可達正常水平的100 倍左右。ICP 孕婦因肝小區(qū)有膽栓形成，使膽汁正常的腸肝循環(huán)不能完成，以致膽汁中的膽汁酸、酶、膽紅素等物質(zhì)潴留于血液中，從而導(dǎo)致患者皮膚瘙癢和(或)黃疸、肝酶升高。ICP 對圍生兒的影響主要表現(xiàn)在以下3 幾方面:(1)早產(chǎn):動物實驗表明，高水平的膽汁酸能促使前列腺素釋放，加強子宮肌層的催產(chǎn)素受體，從而誘發(fā)子宮收縮而早產(chǎn)。也有學(xué)者報道認為ICP 時胎盤合成一氧化氮減少，使子宮平滑肌敏感性增加，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的原因。Alsulyman 等報道早產(chǎn)發(fā)生率為14%，我院ICP 早產(chǎn)發(fā)生率為6.7%。(2)胎兒窘迫、新生兒窒息:ICP 孕婦血清CG 水平較正常孕婦水平明顯增高，可高達10～100 倍，甘膽酸水平越高，胎兒窘迫發(fā)生率也越高。高膽汁酸血癥引起胎兒窘迫的原因，有學(xué)者認為高膽汁酸血癥使絨毛間隙變狹窄，胎盤內(nèi)血流灌注不足，絨毛合體滋養(yǎng)層增多，發(fā)生缺氧環(huán)境下的退行性變，引起胎盤功能減退，從而導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯增高。此外，宮縮時絨毛間隙血流急劇下降和中斷使ICP 孕婦血氧分壓明顯下降，而膽汁酸中的?；撬崮芤鹦募∈湛s率降低，加重急性缺氧而致胎兒宮內(nèi)缺氧及新生兒窒息。本研究中研究組的CG、TBA 水平均明顯高于對照組，研究組胎兒窘迫發(fā)生率為21.1%，明顯高于對照組(5.5%)，而且兩組比較差異有顯著性。周克碧［4］報道窒息率為32.4%和18.3%，說明ICP 患者的甘膽酸和血清膽汁酸高，對母兒的危害越大。(3)新生兒死亡 無任何先兆的死胎是ICP 最嚴重的并發(fā)癥，一般認為，ICP 時胎盤儲備能力下降，一旦發(fā)生其他刺激，導(dǎo)致胎兒急性缺氧而出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。有學(xué)者將不同濃度的牛磺膽汁酸作用于離體新生鼠的心肌細胞后發(fā)現(xiàn)其收縮率可逆性減少，并喪失同步收縮性，進而推測ICP 胎兒心肌細胞改變導(dǎo)致心律不齊亦可能是胎兒猝死的原因之一［5］。本研究中圍生兒死亡分別死胎2 例，死產(chǎn)1例，新生兒產(chǎn)后死亡1 例，ICP 孕婦血清甘膽酸、總膽汁酸升高程度與圍生兒死亡率密切相關(guān)，其血清甘膽酸及總膽汁酸水平越高者圍生兒死亡率亦升高。故在產(chǎn)前對可能發(fā)生新生兒窒息的高危因素進行評估，并采取干預(yù)措施，在改善患者圍生兒預(yù)后具有十分重要的意義。

孕婦血清甘膽酸水平增高及發(fā)生高膽汁酸血癥，對母兒特別是胎兒的危害極大，可引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、FGR 等，使圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加［6］。本研究資料顯示的結(jié)果與文獻報道一致:血清甘膽酸水平與總膽汁酸水平呈正相關(guān)，均是評估病情和預(yù)測不良圍生兒結(jié)局的敏感指標，而與母親的一般情況無關(guān)。所以，定期測定孕婦血清甘膽酸、膽紅素水平可預(yù)測ICP，可提高ICP 診斷［7］，及早預(yù)防胎兒窘迫、早產(chǎn)的發(fā)生，適時選擇合適的分娩方式，以達到降低圍生兒發(fā)病率及圍生兒死亡率的目的。

［1］曹澤毅，沈鏗，等. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.135.

［2］豐有吉，沈鏗，等.婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 第2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.138.

［3］王俊，唐麗娟.4414 例中晚期妊娠婦女血清CG 含量分析［J］.放射免疫學(xué)雜志，2006，19(4):322.

［4］周克碧，施云秋.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥182 例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(11):1348.

［5］Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et al. The bile acid taurocholate impairs rat cardiomyocyte function:a proposed mechanism for intra-uterine fetal death in obstetric cholestasis［J］. Clin Sci(Lond)，2001，100(4):363-369.

［6］郭尚云.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響.中國婦幼保?。跩］.2011.13(26).1960.

［7］熊國潤.血清TBA 測定在診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的價值［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011.8(7):845.