魏海燕，李朝武，黎逢光，聶海嶺，成 勇

(解放軍第一六一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430014)

腦梗死是最常見的腦血管病，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。腦梗死容易造成患者不同程度的神經(jīng)功能缺損，給患者的生理和心理均造成一定的損傷。研究表明，腦梗死患者抑郁的發(fā)生率較高，達(dá)30%以上，成為腦梗死患者最主要的心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)［1，2］。為了研究腦梗死患者神經(jīng)功能與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性，本研究對(duì)我院198 例腦梗死患者進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料和方法

1.1 病例資料

從2008年1月～2011年10月我院確診的腦梗死患者中選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腦梗死均經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4 屆全國(guó)腦血管病會(huì)議確定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病例資料完整;(3)能夠獨(dú)立完成調(diào)查量表;(4)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神病史;(2)有智能障礙者;(3)伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者;(4)藥物酒精依賴者;(5)未通醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共168 例納入研究，其中男性98 例，女性70 例，年齡38 ～82 歲，平均60.2 ±17.8 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 抑郁的評(píng)定 本調(diào)查抑郁評(píng)分采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)［6］進(jìn)行評(píng)定。該量表包含20 個(gè)項(xiàng)目，分為4 級(jí)評(píng)分。單個(gè)項(xiàng)目評(píng)分相加為總評(píng)分，取標(biāo)準(zhǔn)分(總評(píng)分×1.25)作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分53 分為分界值，＜53 分為無(wú)抑郁，＞53 分并且同時(shí)符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD Ⅲ)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為抑郁，其中53 ～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。

1.2.2 臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分 采用中國(guó)卒中量表(Chinese stroke scale，CSS )進(jìn)行評(píng)分，最低為0分，最高為45 分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。0 分為無(wú)神經(jīng)功能缺損，1 ～15 分為輕型神經(jīng)功能缺損，16 ～30 分為中型神經(jīng)功能缺損，31 ～45 分為重型神經(jīng)功能缺損。

1.2.3 研究方法及質(zhì)量控制 所有患者在入院后2 周內(nèi)進(jìn)行首次CSS 和SDS 評(píng)分，對(duì)于伴有神經(jīng)功能缺損的患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，于康復(fù)治療3個(gè)月后再次記錄CSS 和SDS 評(píng)分。所有測(cè)評(píng)量表的制定及測(cè)評(píng)過(guò)程由精神科醫(yī)師指導(dǎo)完成，對(duì)于不能自行完成填寫或不理解項(xiàng)目由測(cè)評(píng)人員進(jìn)行講解和協(xié)助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用mean ±SD 描述，組間數(shù)據(jù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損與抑郁狀態(tài)的相關(guān)分析

本組168 例腦梗死患者中CSS 評(píng)分平均為32.6 ±6.8 分，其中評(píng)分為0 的有7 例，輕型神經(jīng)功能缺損52 例，中度缺損37 例，72 例。SDS 評(píng)分平均為63.2 ±6.8，其中無(wú)抑郁狀態(tài)(SDS 評(píng)分＜53 分)105 例(62.5%)，發(fā)生抑郁者63 例，抑郁發(fā)生率為37.5%，其中輕度抑郁22 例，中度抑郁20 例，重度21 例。無(wú)神經(jīng)功能缺損患者SDS 評(píng)分平均為38.3±6.5，抑郁發(fā)生率為14.3%，為輕度抑郁;輕度神經(jīng)功能缺損患者SDS 平均為46.6 ±6.8，抑郁發(fā)生率為21.2%，且全部為輕度抑郁;中度神經(jīng)功能缺損患者SDS 平均為58. 6 ± 7. 4，抑郁發(fā)生率為37.8%，其中輕度抑郁占13. 5%，中度抑郁占24.3%，無(wú)重度抑郁發(fā)生;重度神經(jīng)功能缺損患者中SDS 平均為76.6 ±9.6，抑郁發(fā)生率為50.0%，其中輕度抑郁占5.6%，中度抑郁15.3%，重度抑郁占29.1%，(見表1)。SDS 評(píng)分隨著神經(jīng)功能缺損程度的不斷增加而呈顯著升高趨勢(shì)。神經(jīng)功能缺損程度與抑郁狀態(tài)具有相關(guān)性(r=0.412，P=0.000)。

2.2 神經(jīng)功能康復(fù)對(duì)抑郁的影響

伴有神經(jīng)功能缺損的161 例患者經(jīng)為期3 個(gè)月的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練后，CSS 平均評(píng)分降為23.2 ±3.8，較康復(fù)前顯著下降(P ＜0.01)，SDS 評(píng)分降為54.2 ±8.6，較康復(fù)前亦顯著下降(P ＜0.05)。康復(fù)前抑郁發(fā)生率為37.9%(61/161)，康復(fù)后有36 例抑郁狀態(tài)消失，抑郁發(fā)生率降至15.5%(25/161)，與康復(fù)前相比差異顯著(P ＜0.01)。其中CSS 評(píng)分康復(fù)后較康復(fù)前降低30% 以內(nèi)者78 例，30% ～60% 49 例，60%以上34 例，各組康復(fù)后SDS 評(píng)分及抑郁發(fā)生率均較康復(fù)前顯著降低，見表2。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能康復(fù)程度與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性顯著(r=0.326，P=0.000)。

表1 不同程度神經(jīng)功能缺損患者抑郁的發(fā)生情況

表2 神經(jīng)功能康復(fù)后SDS 評(píng)分及抑郁狀態(tài)的變化

3 討論

抑郁癥是一種常見的精神障礙，主要指一種以情緒低落為主要特征的精神狀態(tài)，抑郁癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中軀體性疾病尤其是慢性疾病是導(dǎo)致抑郁癥的重要因素。腦梗死患者往往導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，并且癥狀維持時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)困難，給患者的生理健康帶來(lái)巨大的打擊，容易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。本組資料腦梗死患者抑郁的發(fā)生率高達(dá)37.5%，與蔣立勤［3］報(bào)道的35.71%相近，高于李梅笑等［2］報(bào)道的32.2%相近，低于徐俊超等［4］報(bào)道的51.3%，這可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。研究表明，影響腦梗死患者抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括不同病變部位、病程、婚姻狀況、有無(wú)伴發(fā)疾病、腦梗死次數(shù)、家族史、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力受損等［2，5］。其中神經(jīng)功能缺損被認(rèn)為是腦梗死后抑郁發(fā)生分重要危險(xiǎn)因素。并且抑郁導(dǎo)致軀體疾病癥狀擴(kuò)大，同時(shí)導(dǎo)致患者心理調(diào)節(jié)機(jī)能減弱，抑郁對(duì)軀體產(chǎn)生直接的病理生理及生化方面的作用，嚴(yán)重影響者患者的康復(fù)［7，8］。

本調(diào)查表明神經(jīng)功能缺損程度與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，抑郁的發(fā)生率越高，并且抑郁程度越高。這可能是由于一方面神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，腦梗死面積越大或神經(jīng)遞質(zhì)損傷越嚴(yán)重［3］，造成抑郁產(chǎn)生的病理改變。另一方面可能是由于神經(jīng)功能缺損帶來(lái)生理上的不適，且癥狀不易恢復(fù)，維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心理健康造成較大的打擊，容易導(dǎo)致不良情緒的發(fā)生。另外，神經(jīng)功能缺損會(huì)帶來(lái)家庭和社會(huì)的不良影響，加快了抑郁的發(fā)生，加重了抑郁的程度。同時(shí)，患者的抑郁狀態(tài)也直接影響著神經(jīng)功能康復(fù)的速度和程度［8］，抗抑郁治療有助于神經(jīng)功能的康復(fù)［9］。

本研究還調(diào)查了神經(jīng)功能康復(fù)對(duì)抑郁的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著神經(jīng)功能的康復(fù)，抑郁的發(fā)生率及SDS 評(píng)分隨之減低。這初步表明神經(jīng)功能康復(fù)有助于抑郁的緩解。從本組調(diào)查病例中我們體會(huì)隨著神經(jīng)功能的康復(fù)，患者的生理不適緩解，日常生活能力逐漸提高，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠以更加樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病和康復(fù)治療，緩解了精神壓力和不良情緒，同時(shí)來(lái)自家庭和社會(huì)的不良影響隨之減少。本組資料顯示，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練后，有一半以上的抑郁患者抑郁癥狀消失。因此，對(duì)于腦梗死致神經(jīng)功能缺損并伴有抑郁的患者應(yīng)積極進(jìn)行神經(jīng)功能的康復(fù)治療，在神經(jīng)功能康復(fù)的同時(shí)，有助于抑郁的控制。

總之，本研究表明腦梗死后神經(jīng)功能缺損與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，神經(jīng)功能缺損越重，抑郁的發(fā)生率越高并且程度越重，同時(shí)神經(jīng)功能康復(fù)有助于抑郁的控制。當(dāng)然，本研究尚存在一些明顯的不足。比如，本研究為前瞻性登記研究，主要針對(duì)患者短期內(nèi)(3 個(gè)月)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)分析，得到的是橫貫性結(jié)果。有關(guān)腦梗死后神經(jīng)功能缺損與抑郁的相互關(guān)系，仍有待于大樣本病例對(duì)照研究。

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