王鑫潔

（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

目前，臨床常用的套囊壓力管理方法有三種：即指感法、最小閉合容量法、套囊測(cè)壓表法[1]。指感法及最小封閉壓力法根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，無法準(zhǔn)確控制。氣囊壓力表法是氣囊壓力管理的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴，沒有普遍配置。套囊存在漏氣時(shí)，呼氣容量在呼氣結(jié)束時(shí)不能恢復(fù)到基線[2]。我們將這一理論應(yīng)用到套囊壓力管理當(dāng)中，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7～10月，我院綜合ICU收治經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的患者共80例，男性44例，女性36例；年齡32～76歲，平均年齡48歲。其中，心肺復(fù)蘇患者13例，感染性休克患者7例，急性心肌梗死患者14例，多臟器功能障礙綜合征患者16例，外科術(shù)后患者27例，腦出血患者3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 儀器設(shè)備 有容量—時(shí)間波形監(jiān)測(cè)的德爾格呼吸機(jī)Evita XL，Evita4，5ml注射器，套囊測(cè)壓表（美國(guó)，PORTEX）。

1.3 方法 將三通分別與氣管插管氣囊、5ml注射器、套囊測(cè)壓表連接，套囊測(cè)壓表端封閉。呼吸機(jī)屏幕調(diào)節(jié)出容量—時(shí)間波形。徹底吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物后，將氣囊內(nèi)的氣體抽空，呼吸機(jī)容量—時(shí)間波形顯示呼氣容量支抬高，直至下一次吸氣開始（圖1）。應(yīng)用5ml注射器向氣囊內(nèi)注氣，呼吸機(jī)容量—時(shí)間波形顯示呼氣容量支下降。當(dāng)呼氣容量支恢復(fù)到基線時(shí)（圖2），停止注氣，打開套囊測(cè)壓表端，監(jiān)測(cè)并記錄氣囊壓力及注氣量。

1.4 觀察指標(biāo) 注氣量，氣囊壓力數(shù)值，漏氣發(fā)生率。

2 結(jié)果

氣囊壓力＜20cmH2O患者4例（5%），囊套壓力在20～30cmH2O的患者59例（73.75%），套囊壓力超過30cmH2O患者17例（21.25%）。注氣量為（4.3±0.385）ml，無漏氣發(fā)生。

3 討論

經(jīng)口或鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸是ICU和手術(shù)室非常常用的治療手段之一。氣管插管套囊的作用為封閉氣道、防止氣體的泄漏和患者誤吸。套囊壓力管理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥：如誤吸、喉嚨痛、聲音嘶啞、吞咽困難，以及氣管、食管瘺等。Seegobin等[3]通過評(píng)估40例患者的氣管插管套囊壓力發(fā)現(xiàn)，氣管插管套囊壓力高于30cmH2O，氣管黏膜血流回流受阻。Combes等[4]證實(shí)，氣管黏膜損傷和拔管后喉嚨痛、聲音嘶啞、血痰與氣囊壓力過高有關(guān)，控制氣囊壓力在20～30cmH2O能明顯降低拔管后的并發(fā)癥。而Rello等[5]研究顯示，套囊壓力低于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。故控制套囊壓力在安全范圍內(nèi)很重要。

目前，囊套壓力推薦的安全范圍是維持在20～30cmH2O[6]。采用指感法監(jiān)測(cè)套囊壓力受氣管插管近端氣囊的容量和形狀以及氣管的彈性和順應(yīng)性等因素影響，單純通過觸覺難以準(zhǔn)確判斷壓力[7]。Sengupta等[8]利用觸覺法對(duì)93例患者進(jìn)行充氣和評(píng)估套囊壓力，發(fā)現(xiàn)僅有27%的患者套囊壓力在20～30cmH2O，觸覺法不能準(zhǔn)確估計(jì)套囊壓力，套囊壓力實(shí)際測(cè)量值高于估計(jì)值。最小封閉壓力法操作方法繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)。有證據(jù)表明[9]，使用最小封閉壓力法很難精確確定停止注氣的時(shí)機(jī)。通過測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，此法套囊壓力明顯低，使其在臨床實(shí)際工作中較少被應(yīng)用。氣囊壓力表雖然能有效、精確控制套囊壓力，但由于其價(jià)格昂貴，沒有普遍配置。

本研究中所用工具為一個(gè)5ml注射器，材料易得，且費(fèi)用低，囊套壓力在安全范圍內(nèi)達(dá)到73.75%。應(yīng)用容量—時(shí)間波形方法，能準(zhǔn)確客觀地判斷套囊是否漏氣，有效控制套囊壓力。本方法應(yīng)用后，患者呼氣和吸氣潮氣量相等，未觀察到套囊漏氣發(fā)生。容量—時(shí)間波形方法是一種套囊壓力管理的安全客觀的新方法。目前，ICU應(yīng)用的呼吸機(jī)多數(shù)都有容量—時(shí)間波形監(jiān)測(cè)，在臨床實(shí)踐中很容易應(yīng)用。應(yīng)用容量—時(shí)間波形方法不足之處是，對(duì)于存在有內(nèi)源性呼氣末正壓（iPEEP）患者無法通過上述方法進(jìn)行管理（無法判斷呼氣容量支不能恢復(fù)到基線是由氣囊漏氣或者iPEEP造成）。同時(shí)，無法精確判斷套囊壓力是否偏高。本研究中套囊壓力超過30cm H2O的患者達(dá)21.25%，對(duì)于撤機(jī)后并發(fā)癥的影響我們并未進(jìn)行觀察，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究證實(shí)了容量—時(shí)間波形方法管理套囊壓力的可行性。本方法不需要特殊設(shè)備，只需一副注射器，一名工作人員在床邊即可完成操作，為臨床提供了一個(gè)安全、性價(jià)比高的套囊壓力管理方法，值得推廣使用。

[1]楊巧龍，張燕.氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法的比較[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：232-233.

[2]秦英智.機(jī)械通氣患者監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀[J].中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)雜志，2003，7（15）：398-400.

[3]Seegobin R，van Hasselt GL.Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow：endoscopic study of effects of four large volume cuffs[J].BMJ，1984，288（6422）：965-968.

[4]Combes X，Schauviliege F，Peyrouset O.Intracuff pressure and tracheal morbidity：influence of filling cuff with saline during nitrous oxide anesthesiaA[J].Nesthesiology，2001，95（5）：1120-1124.

[5]Rello J，So?ora R，Jubert P，Artigas A，RuéM，Vallés J.Pneumonia in intubated patients：role of respiratory airway care[J].Am J Respir Crit Care Med.1996，154（1）：111-115.

[6]Diaz E，Rodriguez AH，Rello J.Ventilator-associated pneumonia：issues related to the artificial airway[J].Respir Care，2005，50（7）：900-906.

[7]杜斌，雷紅，孫紅.通過觸覺不能準(zhǔn)確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（10）：710-712.

[8]Sengupta P，Sessler DI，Maglinger P.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals，and the volume required to produce an appropriate cuff pressure[J].BMC Anesthesiol，2004，4（1）：8.

[9]Kaki AM，Almarakbi WA.Use of pressure volum loop closure to check for endotracheal tube cuff function.Randomized clinical trial[J].Saudi Med J，2012，33（11）：1185-1189.