陳海燕 劉慧

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心胸外科 ，江蘇 泰興225400）

開胸手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，加上術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛泵的使用、臥床等各種因素，導(dǎo)致患者咳嗽困難，造成痰液粘稠不易咳出，嚴(yán)重影響呼吸功能，易發(fā)生肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥[1]。經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰是對咳嗽無效患者有效地清除呼吸道分泌物、避免發(fā)生肺部并發(fā)癥的有效方法。2011年11月～2013年12月，我科對開胸術(shù)后清理呼吸道無效的患者行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年11月～2013年12月于我院胸外科行開胸術(shù)后未建立人工氣道及各種原因?qū)е屡盘道щy行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰的42例患者設(shè)為觀察組。2009年10月～2011年10月行開胸術(shù)后未建立人工氣道但存在排痰困難行常規(guī)吸痰的42例患者設(shè)為對照組。其中，食管賁門癌術(shù)后49例，肺癌術(shù)后33例，縱隔腫瘤術(shù)后2例；男性48例，女性36例，年齡36～78歲，平均年齡54歲。兩組患者在年齡、性別、病種、肺功能、吸氧狀態(tài)下的SpO2等方面均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均予常規(guī)呼吸道護(hù)理：翻身、拍背、霧化吸入、壓迫天突穴刺激咳嗽咳痰，無效后行吸痰。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)吸痰法：從口或鼻插入吸痰管，常規(guī)吸出口鼻、咽喉部痰液。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰。

1.2.2.1 吸痰管的選擇 吸痰管內(nèi)徑必須足夠粗，但外徑又要盡可能細(xì)，這樣既可減輕對呼吸道黏膜的損傷，又能充分吸出氣道內(nèi)痰液，我們一般選擇10～12號粗細(xì)適中、柔軟而有韌性、透明、多孔的硅膠管，長約50cm。

1.2.2.2 體位 用傳統(tǒng)的吸痰法吸凈患者口腔及鼻咽部痰液后，患者取去枕平臥位，一手輕輕抬起頸部，另一手用小魚際部位置于患者前額，使其頭部盡可能后仰，耳垂垂直于床面，使咽、喉、氣道呈一水平直線，暴露聲門，呼吸道充分打開。

1.2.2.3 充分潤滑吸痰管 吸痰管用生理鹽水試吸通暢后，用石蠟油潤滑吸痰管20～25cm；充分潤滑可減少呼吸道黏膜與吸痰管的摩擦，防止或減少吸痰管對呼吸道黏膜的損傷，使吸痰管順利插入。

1.2.2.4 吸痰管進(jìn)入鼻腔插管技巧 經(jīng)鼻插入吸痰管時，注意右手呈執(zhí)筆姿勢持吸痰管，吸痰管前段與水平方向垂直，進(jìn)入鼻孔后快速向下插入。

1.2.2.5 吸痰管進(jìn)入氣管時機的把握 吸痰管插入15～18cm（相當(dāng)于鼻尖至耳垂）時，成人相當(dāng)于聲門處感阻力增高，此時略做停留，囑患者深吸氣或咳嗽，反應(yīng)遲鈍或配合不佳者，可由助手按壓天突穴刺激患者咳嗽，使聲門開放，抓住聲門打開一剎那的時機，將導(dǎo)管輕柔快速地送入氣管。

1.2.2.6 吸痰管進(jìn)入氣管成功標(biāo)準(zhǔn) 吸痰管插入氣管，患者出現(xiàn)嗆咳，或引起劇烈咳嗽，不能發(fā)音或聲音嘶啞，作為判斷插管成功的依據(jù)[2]?；蛘呶倒懿迦霘夤埽∪顺霈F(xiàn)劇烈咳嗽，將吸痰管末端放入水中隨呼氣有氣泡溢出，能吸出痰液為插管成功。

1.2.2.7 適時吸引 插管過程中阻斷負(fù)壓，待吸痰管入聲門，確認(rèn)進(jìn)入氣管后開放負(fù)壓，邊向下插管邊吸痰，可即刻改善通氣，并可有效防止將氣管上段痰液推至下段，也可預(yù)防粘稠痰液阻塞吸痰管。遇到阻力時停止插管，將吸痰管由下向上邊提邊吸引，慢慢退出氣道。從打開負(fù)壓開始，吸痰時間不超過30s為宜，在無嚴(yán)重心肺疾病的情況下可適當(dāng)延長至45s。本組有8例患者氣管內(nèi)痰液較多，在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下一次吸痰達(dá)30～50s，病人無不良反應(yīng)。在吸痰的過程中，隨著大量痰液的吸出，SpO2反而呈上升態(tài)勢。

1.2.2.8 插管深度 常規(guī)吸痰的深度為10～15cm，顯而易見只能吸出咽喉部分泌物，不能吸出氣管內(nèi)痰液；經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰插管深度以遇到阻力為止，一般在氣管隆突處，此時吸痰管插入長度約為23～29cm，有時可達(dá)隆突以下至左、右主支氣管，插入深度約為31～34cm。

1.2.2.9 吸痰負(fù)壓的選擇 吸引過程中，可通過壓緊或放松吸痰管末端的調(diào)壓孔對負(fù)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。我們認(rèn)為，負(fù)壓的大小以吸出痰液而不損傷氣管黏膜為宜，在吸出痰液的基礎(chǔ)上負(fù)壓越小越好，常用負(fù)壓為0.017～0.035MPa。

1.2.2.10 吸痰管的留置 若痰液較多，一次不能吸凈，可以將吸痰管留置在氣道內(nèi)，外口接吸氧管吸氧并固定，有痰時再進(jìn)行吸痰。痰液粘稠者可于患者吸氣時從吸痰管注入濕化液，痰液稀釋后再吸出。留置時間一般不超過72h[3]。本組有6例患者留置6～30h。留置吸痰管吸痰可避免反復(fù)插管造成聲門水腫或氣道痙攣等不良反應(yīng)。

1.2.2.11 留置吸痰管期間的護(hù)理 （1）吸痰管需妥善固定，吸痰管留置深度約為22～25cm（留置過淺易脫出氣管，留置過深易刺激氣管隆突處引起劇咳、心律失常等）；（2）氣管內(nèi)留置吸痰管可致患者聲門關(guān)閉不全，上呼吸道分泌物易誤吸進(jìn)入氣管內(nèi)，故應(yīng)及時吸凈咽喉部分泌物；（3）做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者經(jīng)過不同方式吸痰后需行氣管鏡吸痰、氣管插管、氣管切開的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

觀察組42例患者有40例順利插入吸痰管，1例患者有鼻息肉，不能經(jīng)鼻腔插管，無力咳嗽，發(fā)生呼吸衰竭后行氣管切開；1例因脊柱駝背不能平臥致插管失敗，經(jīng)反復(fù)刺激咳嗽后痰液自行咳出；有6例痰液較多，留置吸痰管6～30h，均順利渡過圍手術(shù)期。操作過程中有1例出現(xiàn)一過性室早，2例出現(xiàn)一過性房早；1例因配合不佳，吸痰管難以進(jìn)入氣管，經(jīng)4次插管成功，吸出痰液，因反復(fù)刺激，誘發(fā)快速房顫，經(jīng)對癥處理后即刻緩解。對照組42例患者有6例行氣管鏡吸痰，3例行氣管插管，4例行氣管切開呼吸機輔助呼吸（表1）。

表1 兩組患者吸痰后需有創(chuàng)呼吸道干預(yù)者比較 例（%）

3 討論

呼吸道分泌物潴留是胸科手術(shù)后常見現(xiàn)象，它是肺不張和肺部感染發(fā)生的主要因素[4]。因此，呼吸道管理是胸外科護(hù)理工作的重點和難點。在吸痰過程中，患者取平臥位，且在插管過程中伴有不同程度短暫缺氧，并可能因此誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，因此，我們主張以呼吸道分泌物潴留為經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰的指征[4]。一般在術(shù)后第1天患者不能有效咳嗽，但生命體征平穩(wěn)，尚未出現(xiàn)明顯缺氧癥狀時，即行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰，這樣患者才能耐受平臥位和可能出現(xiàn)的缺氧癥狀。同時要注意邊吸痰邊供氧：即一側(cè)鼻腔吸痰的同時，另一側(cè)鼻腔采用鼻導(dǎo)管或鼻塞供氧，吸氧流量為3～5L／min，以改善吸痰可能導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀上呼吸、心率、SpO2和心電圖等變化，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、紫紺、心律失常、SpO2降至85%以下等異常情況，應(yīng)立即停止吸痰。此時吸痰管如未進(jìn)入氣管，立即拔出吸痰管，予高濃度氧氣吸入，休息片刻，待心率、SpO2轉(zhuǎn)至正常后，方可繼續(xù)吸痰；如判斷已進(jìn)入氣管內(nèi)，應(yīng)立即停止吸痰，行氣管內(nèi)供氧，一般癥狀會迅速緩解。呼吸困難、心功能不全和低氧血癥患者一般不主張行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰。

本結(jié)果提示：觀察組氣管鏡吸痰、氣管插管和氣管切開發(fā)生率明顯低于對照組。經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰主要有如下優(yōu)點：（1）導(dǎo)管直接插入氣管內(nèi)吸痰能徹底清除氣道內(nèi)的痰液，絕大多數(shù)（本組32例）患者只需術(shù)后第一天吸痰一次，就能迅速改善通氣，同時減少反復(fù)咳嗽的次數(shù)，使病人得到充分休息。而常規(guī)的吸痰方法只能將咽喉部痰液吸出，無法吸出氣管內(nèi)痰液，常需要多次反復(fù)刺激咳嗽或吸痰，無效時需氣管鏡吸痰甚至氣管插管或氣管切開，明顯增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；（2）常規(guī)方法吸痰，吸痰管只能達(dá)到咽喉部，刺激咳嗽作用較弱，不能有效刺激咳嗽，使氣道遠(yuǎn)端痰液咳出，而經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，可引起患者刺激性咳嗽，將遠(yuǎn)端支氣管痰液咳至主氣道后及時吸出，清除痰液更為徹底；（3）痰液粘稠時，可通過吸痰管對呼吸道進(jìn)行沖洗濕化，使痰液稀釋，更易被吸除或咳出；（4）吸痰后直接進(jìn)行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)供氧，減少了上呼吸道的解剖死腔，迅速提高肺泡氧含量，顯著減少給氧量，一般只需鼻導(dǎo)管吸氧量的1／4～1／2[5]，即能有效糾正低氧狀態(tài)所致的反射性心率加快和血壓增高，從而使心肌耗氧量降低。

綜上所述，經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰，較常規(guī)吸痰更能有效清除胸外科術(shù)后患者呼吸道分泌物，勿需再行氣管鏡吸痰，明顯減少氣管插管和氣管切開的發(fā)生率，縮短病程，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效降低胸外科術(shù)后患者肺部并發(fā)癥和死亡率，是一項安全有效的呼吸道管理技術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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