孫曉錚

（山東省聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 聊城252000）

甲狀腺手術(shù)體位的擺放是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證，手術(shù)全過程運(yùn)用舒適體位是一種創(chuàng)造的、整體的、個(gè)性化的、有效的護(hù)理模式[1]。手術(shù)體位擺放的總體要求是 ：患者舒適、安全、無并發(fā)癥；充分暴露術(shù)野；便于醫(yī)生操作；固定牢靠、不易移動(dòng)；不影響呼吸循環(huán)功能。正確的手術(shù)體位，可獲得良好的術(shù)野暴露，防止神經(jīng)、肢體等損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。甲狀腺手術(shù)體位因頸部過伸的角度大及時(shí)間長等，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征。為減少或避免上述術(shù)后并發(fā)癥，我院2011年7～12月，在甲狀腺手術(shù)中采用鋼絲螺紋管以降低頸部過伸的角度并行綜合體位干預(yù)，同時(shí)與常規(guī)手術(shù)體位進(jìn)行對照觀察，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行甲狀腺手術(shù)患者410例，男52例，女358例，年齡18～72歲。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行局部切除術(shù)161例，甲狀腺腺瘤部分、雙側(cè)部分切除術(shù)192例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)41例，甲狀腺癌行患側(cè)擴(kuò)大根治術(shù)16例。本組均為行擇期手術(shù)的住院患者，無頭痛病史，并且無頸椎病、高血壓病史，術(shù)前、術(shù)中均未使用可引起頭痛、嘔吐的藥物。將410例甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組，對照組216例采用普通氣管插管全麻和常規(guī)體位；觀察組194例采用鋼絲螺紋氣管插管全麻和綜合干預(yù)體位。兩組患者在年齡、性別上比較，差異無顯著意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用普通氣管導(dǎo)管行全身麻醉和常規(guī)體位，具體做法是：術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行頸過伸體位訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，直到達(dá)到手術(shù)所需時(shí)間，術(shù)日患者全身麻醉后，雙肩下墊棉布包裹的肩墊（平肩峰），抬高肩部20°，保持頭頸正中伸直，頭部后仰，頭下墊頭圈。

1.2.2 觀察組 采用鋼絲羅紋氣管導(dǎo)管全麻并行綜合體位干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前1d訪視患者時(shí)，為患者做體位訓(xùn)練并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。由巡回護(hù)士給予專業(yè)指導(dǎo)、耐心解釋，說明訓(xùn)練目的及注意事項(xiàng)等，并為患者做體位訓(xùn)練。一般于肩背部、頸部置海綿墊，頭上墊頭圈，使頭自然下垂后仰30°～45°，擺成甲狀腺體位，按照循序漸進(jìn)的方法，直至手術(shù)所需時(shí)間。

1.2.2.2 綜合體位干預(yù) （1）患者臥于多功能手術(shù)床上，頸部位于頭板與背板之間，在頭板與背板之間的銜接處墊一塊開刀巾，卷成高10～15cm、直徑3cm左右的圓柱形長墊[2]。雙手用中單固定于身體兩側(cè)，肢體避免接觸金屬物體。膝綁好約束帶。麻醉成功后調(diào)到頭高腳低位，傾斜度約20°左右，腿板向上搖起傾斜10°左右。肩背部墊棉布包裹的楔形肩背墊（斜墊），抬高肩部20°。頭部墊硅膠頭圈，固定頭部，避免搖動(dòng)，頭圈置于手術(shù)床頭板上，頭板微上抬，使頭、頸、肩在同一水平，再將頭板向下傾斜10°左右，使患者頭部后仰，頸部成過伸狀態(tài)，暴露術(shù)野；（2）在消毒、鋪巾和術(shù)中等待冰凍切片結(jié)果期間及關(guān)閉切口階段，將頭板抬高，減少頭后仰及過伸時(shí)間，保持頭頸正常生理狀態(tài)；（3）頸部兩側(cè)用消毒后的開刀巾做兩個(gè)甲狀腺球塞緊，以分散頸項(xiàng)部肌肉、韌帶的受力，減輕頸部肌肉、韌帶的過度緊張。

1.2.2.3 應(yīng)用鋼絲羅紋氣管導(dǎo)管 此管內(nèi)面有鋼絲呈螺旋狀支撐，保證管腔暢通，不易打折，在行甲狀腺手術(shù)時(shí)，就可以不放麻醉架，直接將甲狀腺大單蓋過病人頭部，但并不影響麻醉師對病人的觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后頭痛、腰背痛根據(jù)世界衛(wèi)生組織對疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以數(shù)據(jù)評分法記錄疼痛程度，以持續(xù)疼痛為記錄對象。嘔吐胃內(nèi)容物1次或以上即為嘔吐。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者術(shù)后頭痛、腰背痛、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較 （例）

3 討論

3.1 常規(guī)體位手術(shù)后發(fā)生頭疼、腰背痛、嘔吐的原因

可能與下列因素有關(guān)[3]：（1）患者術(shù)前緊張焦慮，大腦皮層興奮和抑制過程失調(diào)，造成緊張性頭疼；（2）常規(guī)體位頸部極度后仰時(shí)，壓迫頸脊神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)為壓迫耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)為主的頭頸部疼痛。壓迫椎動(dòng)脈，使穿過頸6～7橫突孔的椎動(dòng)脈扭曲，并可能發(fā)生痙攣而血流受阻，使腦組織缺血，術(shù)后即出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等。壓迫頸椎周圍組織，頸椎周圍肌肉、韌帶長時(shí)間過伸牽拉，出現(xiàn)缺血性疲勞損傷，術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛；（3）常規(guī)體位只用一個(gè)肩墊放于雙肩，腰背部懸空，缺乏支撐，腰背部的肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時(shí)間稍長可能發(fā)生急性肌肉損傷，致乳酸、肌酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激組織，使肌肉酸痛。

3.2 綜合體位干預(yù)的成效 （1）術(shù)前訪視時(shí)，對病人進(jìn)行甲狀腺體位適應(yīng)性訓(xùn)練，有利于提高病人手術(shù)時(shí)對特殊體位的耐受性，可有效防止或減少術(shù)后的不良反應(yīng)；（2）多功能手術(shù)床的靈活應(yīng)用，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，縮短了頭后仰的時(shí)間，從而減少了不良反應(yīng)。并且在消毒鋪巾、等待冰凍結(jié)果及縫合切口時(shí)，無需抽拉肩下體位墊，避免了抽拉造成的術(shù)野移位或切口感染[4]；（3）改進(jìn)后的斜墊，使整個(gè)腰背部無懸空現(xiàn)象，提高了體位的穩(wěn)定性，軀干重力分布較均勻，軀干體位順應(yīng)性生理彎曲，改善了軀干部位的舒適度。由于胸前肌群無牽引，背部肌肉無收縮，故患者無腰背部疼痛現(xiàn)象。用斜墊代替肩墊方法固定簡單，便于操作，體位固定牢固、穩(wěn)定[5]。

3.3 鋼絲螺紋管氣管導(dǎo)管 該導(dǎo)管因采用硅膠材料制作，特別柔軟，導(dǎo)管可向各個(gè)方向彎曲。在其內(nèi)壁設(shè)置有螺旋鋼絲，螺旋鋼絲與氣管插管內(nèi)壁緊密連接。由于螺旋鋼絲的支撐作用，氣管不會(huì)受力彎曲、折疊，從而保證了任何情況下都保持氣管插管通氣通暢。由于頸部區(qū)域非常短窄，以往放置頭架，無論怎樣放置，術(shù)者肘部活動(dòng)非常受限，頸部區(qū)域更是狹小。鋼絲螺紋管的應(yīng)用，將頭架撤掉，直接用無菌大單覆蓋頭面部，開闊了手術(shù)視野，術(shù)者肘部活動(dòng)自如，操作起來非常舒服。既縮短了手術(shù)時(shí)間，又大大縮小了頸部過伸的角度，從而減輕或避免了患者頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征。

[1]劉麗丹，高玉霞，崔滿華.甲狀腺腫瘤手術(shù)舒適體位擺放的護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（20）：1833-1835.

[2]胡弦琴，喻曉芬.改良體位在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，（1）：92-94.

[3]吳階平，裘法祖.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2477-2499.

[4]王秀清，付秀花.靈活體位對甲狀腺手術(shù)患者心率、血壓及舒適度的影響研究[J].中外健康文摘，2012，（10）：85-87.

[5]何潔靜，黃燕玲，許舒婷.改良甲狀腺手術(shù)體位增進(jìn)患者舒適度的分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：83-84.