張麗 甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

慢性咳嗽和排痰是慢性阻塞性肺部疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的兩個(gè)典型特征，源于呼吸道黏液高分泌和纖毛功能受損[1]。急性加重期 COPD（Acute exacerbation of COPD，AECODP）患者咳嗽和排痰增多，且多存在排痰困難。胸部物理排痰治療是一類非藥物、以簡(jiǎn)單手法或以改變病人體位、訓(xùn)練病人調(diào)整呼吸的動(dòng)作或咳嗽技巧，或借助器械，以達(dá)到減輕氣道阻塞、幫助廓清氣道分泌物、改善通氣和氣體交換、增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性的治療技術(shù)[2]。進(jìn)行胸部物理治療過程中需要消耗能量，相關(guān)能量消耗的研究可以幫助我們?cè)谠O(shè)計(jì)和執(zhí)行治療時(shí)能夠?qū)ふ业揭环N有效的、耗能較少的鍛煉方法。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（Active cycle of breathing techniques，ACBT）是一種用于松動(dòng)和清除過多的支氣管分泌物的胸部物理治療方法[3-4]。本研究旨在探索主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)AECODP患者的能量消耗及排痰干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月～2013年12月，我院呼吸內(nèi)科收治的70例COPD患者，將每日排痰量在30g以上者分入多痰組，30g以下為少痰組，各35例。所有患者均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除以下情況[6]：COPDⅣ級(jí)（極重度）；有胸部物理治療禁忌癥（顱內(nèi)壓＞20mmHg，頭頸部損傷，誤吸高危患者，近期肺、胸廓、食道手術(shù)，支氣管胸膜瘺、氣胸，心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，肺出血及咯血等患者）；拒絕參與研究的患者。患者一般情況（表1）。由于患者處于急性加重期，肺功能相關(guān)指標(biāo)未能測(cè)得。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

1.2.1 分組 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，入院第3天（患者的各項(xiàng)臨床治療措施已基本確定）指導(dǎo)患者留取1d的總痰量，以確定患者是在多痰組或少痰組。在住院第4天，也可根據(jù)患者自身情況延期至第5天（如患者在入院初期存在明顯的氣道高反應(yīng)性，干預(yù)過程中無(wú)效咳嗽次數(shù)明顯增加，單純的腹式縮唇呼吸都不能耐受，只能待病情進(jìn)一步控制，氣道反應(yīng)性降低后進(jìn)行干預(yù)）采用隨機(jī)方法用密閉信封抽取干預(yù)順序號(hào)：1號(hào)組是自干預(yù)開始第1天為ACBT、體位引流干預(yù)，第3天為呼吸科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括縮唇腹式呼吸，深呼吸，體位引流；0號(hào)組是自干預(yù)開始第1天為呼吸科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，第3天為ACBT，體位引流干預(yù)。為排除ACBT排痰干預(yù)的滯后效應(yīng)，第2天均采用呼吸科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，且1號(hào)組患者不得采用ACBT中“哈氣”步驟（表2）。

表2 呼吸鍛煉方案

1.2.2 干預(yù)方法 一次完整的ACBT循環(huán)（圖1）包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣三個(gè)部分[3-4]。呼吸控制包括腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式縮唇呼吸是以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，控制吸、呼時(shí)間比為1∶2～3。胸廓擴(kuò)張呼吸即深呼吸。用力呼氣技術(shù)是由1～2次呵氣動(dòng)作組成，正常吸氣后聲門保持張開，收縮肚子和前胸部的肌肉由小到中量的肺容積進(jìn)行呼氣（手放在胸部和上腹部能感覺到震動(dòng)），較快速地發(fā)出無(wú)聲的“哈”。鍛煉過程中體位引流取左右側(cè)位、平臥位、坐位四個(gè)臥位，連續(xù)定時(shí)更換。

圖1 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)示意圖

1.2.3 鍛煉方式 1號(hào)組和0號(hào)組患者每天干預(yù)3次（7∶00～8∶30Am、14∶00～15∶30Pm、19∶30～21∶00Pm），每次15～20min，干預(yù)前20min開始給予輔助供氧，每天患者用藥、具體干預(yù)時(shí)間及吸氧情況以第1天干預(yù)時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄干預(yù)期間及每日排痰量：要求患者將所有的痰吐在痰杯中，定時(shí)用微量測(cè)定器測(cè)量。每干預(yù)一次做一次小結(jié)，每日做次大總結(jié)；（2）監(jiān)測(cè)患者干預(yù)前、干預(yù)期間、干預(yù)后1h內(nèi)的呼吸、血氧飽和度（SpO2）、咳嗽次數(shù)（咳嗽表現(xiàn)為自發(fā)的、無(wú)需控制的、有力的）、咳痰量（痰液吐在一次性痰培養(yǎng)杯中，蓋好，用精確度為0.01g微量電子秤秤其濕重，并記錄）；（3）在晚間干預(yù)前后測(cè)肺功能FVC及FEV1。鍛煉過程中，嚴(yán)密觀察患者的神志、呼吸、面色、咳嗽咳痰情況以及有無(wú)胸悶、呼吸困難等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)結(jié)果以（±s）表示。組間配對(duì)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

納入患者中，1例患者外出時(shí)間長(zhǎng)，痰液收集不準(zhǔn)確；1例患者中途退出，予以排除。最終，多痰組有33例患者、少痰組有35例患者完成了試驗(yàn)。兩組患者的ACBT干預(yù)方法和呼吸科常規(guī)干預(yù)法各項(xiàng)結(jié)果（表3～5）。由于大部分患者肺功能測(cè)定值不準(zhǔn)確，或不能進(jìn)行測(cè)定，致使結(jié)果無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析。

表3 ACBT干預(yù)與常規(guī)干預(yù)痰量比較（±s，g）

表3 ACBT干預(yù)與常規(guī)干預(yù)痰量比較（±s，g）

t P少痰組全天痰量 8.88±4.81 7.72±5.37 2.05 ＜組別 ACBT干預(yù) 常規(guī)干預(yù)0.05多痰組全天痰量 44.00±16.62 42.61±14.44 0.54 ＞0.05多痰組干預(yù)期間及后1h痰量1.51±1.74 0.56±0.71 2.90 ＜0.05

表4 兩組三次干預(yù)期間及后1h平均SpO2上升情況比較（±s，%）

表4 兩組三次干預(yù)期間及后1h平均SpO2上升情況比較（±s，%）

t P少痰組 1.73±1.47 3.07±2.20 7.79 ＜組別 ACBT干預(yù) 常規(guī)干預(yù)0.05多痰組 2.34±0.34 2.13±1.18 0.80 ＞0.05

表5 兩組三次干預(yù)期間及后1h平均每次干預(yù)咳嗽次數(shù)比較（±s，次）

表5 兩組三次干預(yù)期間及后1h平均每次干預(yù)咳嗽次數(shù)比較（±s，次）

t P少痰組 0.74±0.74 0.40±0.55 2.24 ＜組別 ACBT干預(yù) 常規(guī)干預(yù)0.05多痰組 1.85±1.50 0.97±0.85 2.99 ＜0.05

3 討論

AECOPD患者住院初期，由于疾病急劇變化，呼吸道分泌物增加、粘稠或膿痰而不易排出。臨床在給予藥物排痰的同時(shí)，常常輔以胸部物理治療排痰，但AECOPD患者此時(shí)肺功能較穩(wěn)定期嚴(yán)重下降，在鍛煉時(shí)患者需要消耗更多的能量[7]（本研究排除極重度的AECOPD患者）。因此，不管是從提高粘液的排除率，或者是改變鍛煉時(shí)氧消耗，以達(dá)到降低胸部物理治療工作量的排痰干預(yù)方法，都是有效排除呼吸道分泌物的治療策略。

ACBT是一種患者可控的、無(wú)需借助外力、較簡(jiǎn)單易學(xué)的呼吸鍛煉和排痰方法，其三個(gè)組成部分的原理：（1）呼吸控制（即腹式呼吸和縮唇呼吸）：呼吸時(shí)膈肌松弛和收縮使得腹腔內(nèi)壓變化，從而增加呼吸潮氣量和保證最大吸氣量，通過縮唇形成微弱阻力，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷；（2）胸廓擴(kuò)張呼吸：比正常呼吸有較大主動(dòng)吸氣量，增加了外周氣道和呼氣時(shí)的氣流量，更易松動(dòng)氣道分泌物；（3）用力呼氣技術(shù)：呵氣時(shí)與咳嗽相比，胸內(nèi)形成較小的氣道擠壓力、一定的縱向剪切力和內(nèi)在呼吸道管壁振動(dòng)力，可以降低痰液的黏稠度，更利于痰液的清除[8-10]。

ACBT所包含的的前兩個(gè)部分即是臨床所采用的常規(guī)護(hù)理干預(yù)——腹式縮唇呼吸和深呼吸，運(yùn)用于AECOPD患者亦多有報(bào)道[11]。在肺囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）患者的胸部物理治療中，腹式縮唇呼吸可以避免干預(yù)過程中氧分壓下降，同時(shí)在AECOPD患者ACBT干預(yù)前、干預(yù)時(shí)和干預(yù)后予以患者供氧，可提高COPD患者訓(xùn)練耐受力和鍛煉強(qiáng)度[7，12-13]。在本研究中，多痰和少痰患者在護(hù)理常規(guī)干預(yù)后SpO2都有所上升，患者自我感覺也較好。

在臨床上，哈氣與呼吸控制結(jié)合就形成了ACBT的第三部分——用力呼氣技術(shù)。咳嗽和哈氣都是用于清除痰液的用力呼氣方法，咳嗽開始時(shí)，肺容積接近總肺容量，而哈氣開始時(shí)，肺容積是中等肺容量，哈氣最后階段接近剩余肺容量，而在排除痰液或同位素清除率上，用力呼氣技術(shù)和指導(dǎo)性咳嗽效果相同，即因呼氣方法所致的呼氣開始時(shí)的高肺容積可能會(huì)產(chǎn)生相似的呼吸道清除率[14]。本研究中，多痰患者ACBT干預(yù)期間及后1h排痰量較常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法有明顯增加，少痰患者ACBT干預(yù)日排痰總量也較常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法有明顯增加。與此同時(shí)，因不同的呼氣方法也會(huì)導(dǎo)致不同程度的能量消耗，主要與干預(yù)導(dǎo)致咳嗽頻率改變有關(guān)。一項(xiàng)研究顯示，高的咳嗽頻率與氧消耗提高顯著相關(guān)，咳嗽頻率系數(shù)表明每次咳嗽需要增加氧消耗約0.032 75ml／（kg·min）[7]。本研究中，ACBT 干預(yù)較常規(guī)護(hù)理干預(yù)無(wú)論是少痰患者還是多痰患者都使得咳嗽頻率顯著增加。單就從干預(yù)前后SpO2改變來看，SpO2并未因排痰干預(yù)受到影響而下降，相反，SpO2值無(wú)論是在ACBT干預(yù)還是常規(guī)護(hù)理干預(yù)后都有所升高，患者干預(yù)后自我感覺也較好。這與先前的研究，胸部物理治療干預(yù)期間及干預(yù)后一段時(shí)間內(nèi)氧消耗和氣流流速并沒有下降相一致[15-16]。其中，少痰患者ACBT干預(yù)法SpO2改善情況不如常規(guī)干預(yù)法，與ACBT干預(yù)法患者干預(yù)期間及后1h無(wú)效性咳嗽顯著增加，但期間排痰量幾無(wú)變化有關(guān)。雖然多痰組ACBT干預(yù)法患者咳嗽次數(shù)較常規(guī)護(hù)理也顯著增加，但由于干預(yù)期間及后1h排痰量較多，干預(yù)法較常規(guī)法SpO2期間情況無(wú)顯著下降。然而，沒有證據(jù)顯示咳嗽與痰液量之間的聯(lián)系[7]。本研究少痰患者ACBT干預(yù)期間較常規(guī)護(hù)理干預(yù)咳嗽頻率增加，但咳痰量沒有提高，日咳痰量卻有提高；多痰組患者咳嗽頻率增加的同時(shí)，咳痰量也有提高，但日咳痰總量沒有提高；由于沒有統(tǒng)計(jì)各個(gè)患者1d的咳嗽次數(shù)，因此，本研究也沒有證據(jù)顯示咳嗽頻率與能否咳出痰液有關(guān)。

98%的物理治療師認(rèn)為，胸部物理治療的使用指征有痰液不易咳出[17]。本研究中的AECOPD患者都存在不同程度的排痰困難，痰量作為主要結(jié)果指標(biāo)顯示，ACBT法干預(yù)處于急性加重期的COPD患者，患者在咳嗽頻率增加致使耗氧量提高的情況下仍能夠耐受，有一定的促進(jìn)排痰和呼吸鍛煉效果，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因此，指導(dǎo)AECOPD患者進(jìn)行ACBT鍛煉值得臨床推廣使用。

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