馬善波?陳榕娥

〔關(guān)鍵詞〕自閉癥兒童;嘔吐;個案輔導(dǎo)

陽陽是一年級的新生，經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷為自閉癥。他是個急性子、活鬧鐘，行為很是刻板。下課鈴聲一響，他就即刻重復(fù)喊“下課，下課，下課”，當老師說完“下課”還沒說“再見”時，他就趕緊跑去喝水（其實是灌水，咕咚咚大喝幾口），隨即又沖出教室去活動;吃飯時，邊聽舒緩的輕音樂邊吃飯本應(yīng)是很享受的事情，但陽陽卻總是沒十分鐘就把將近兩碗飯菜都塞到肚子里，很少吃肉和菜，就急著喊“洗碗，洗碗，洗碗”，更像斗牛一樣一心往門外沖，攔不住，扯不回;一到放學(xué)就馬上拿起書包向外沖，奶奶若遲點接他或是想和老師聊聊他在校的情況，他就急得一邊不停大喊“回家”，一邊扯著奶奶的衣服往校門口走，不如心愿就拼了小命地尖叫哭鬧。

更讓所有老師都沒辦法的是：陽陽上課時坐不了幾分鐘就會在教室里走來走去，起來一次嘔吐一次，一開始是在自己座位上吐一小口，后來是想吐就吐，隨地亂吐。為了糾正他隨地亂吐的問題，班主任和科任教師會反復(fù)告知他要吐到垃圾桶。再到后來，陽陽每次都會重復(fù)說“吐到垃圾桶，吐到垃圾桶”。有時上課我還看到他吐出的全是中藥水，味道特別難聞。

家長著急了，為伊消得人憔悴

陽陽的家長是很值得尊重的人，他們經(jīng)歷過太多不為人知的艱辛。從孩子確診后，他們就痛苦著，努力著，永不言放棄。多數(shù)人都會帶著孩子走上求醫(yī)之路，之后又寄希望于教育，陽陽的家長也不例外。陽陽來校入讀并不是一件順利的事，由于學(xué)校剛剛開辦，學(xué)位有限，在面試的時候他沒有通過，是家長上訪殘聯(lián)才爭取來試讀的。理解孩子的家長，走進家長的心里，傾聽他們的故事，更多了解孩子及孩子的家庭，對于這些不善于表達的自閉兒來說，是非常重要的。

當我把陽陽嘔吐的事跟陽陽媽媽提起時，她也很迷茫，并向我講述了陽陽的故事。媽媽說陽陽在康復(fù)機構(gòu)的時候也會吐，但次數(shù)少一些。后來吐得越來越多，她以為陽陽得了什么病，比如胃病，所以一年前她們帶著陽陽經(jīng)常去看市婦幼最好的兒科專家。專家號難掛，掛了之后往往要等很長時間才輪到，陽陽又沒耐性，等久了會哭鬧個不停，引來周圍人的不滿。不過看了很多次，吃了很多藥，效果卻不大。眼看好不容易讀上小學(xué)了，還在試讀階段，嘔吐卻這樣頻繁，他們很是著急。聽說有一位中醫(yī)很出名，他們又帶陽陽去看。醫(yī)生開了一些藥，每天煲來喝，喝了幾個療程也沒見效。陽陽喝了中藥后過一會兒就會全都吐出來，加上陽陽每次哭鬧不止，惹得醫(yī)生也很苦惱，最后醫(yī)生建議他們不要再去了。

教師著急了，山重水復(fù)疑無路

學(xué)校畢竟是集體生活的場所，而一年級入學(xué)階段是培養(yǎng)學(xué)生各種良好行為習慣的關(guān)鍵期。陽陽的這一行為，讓班主任急在心頭。班主任運用行為矯正的理論與方法，對陽陽的嘔吐行為進行矯正。班主任先用陽性強化法（代幣制），從陽陽在意的紅花貼入手，規(guī)定陽陽如果亂吐兩次就扣掉一個紅花貼。開始一星期還有點效果，陽陽亂吐到地上的次數(shù)有所減少，但一個星期后效果就不明顯了，陽陽少在教室吐了，但在室外亂吐的次數(shù)反而多了，而且脾氣越來越暴躁。班主任和各科任教師共同研討后，又采用了ABC法則，由班主任制定表格，列出前因、行為、后果（前因就是出現(xiàn)這種行為之前的情況，尤其是導(dǎo)致行為出現(xiàn)的事件;行為是受關(guān)注的問題行為;后果是在問題行為出現(xiàn)后隨即發(fā)生的事情）。班主任、管理員、科任教師全員合作，記錄著陽陽嘔吐行為發(fā)生的ABC。辛辛苦苦記錄了半個月，等到分析起來，教師們卻又很困惑問題到底出在哪里。

專家引領(lǐng)，柳暗花明又一村

正當我們一籌莫展時，我有幸聽了來自臺灣的一位陳老師的講座，她是已有十幾年自閉癥兒童訓(xùn)練經(jīng)驗的語言治療師。就在第一天講座快要結(jié)束時，主持人說學(xué)員可以提出一個問題，由陳老師現(xiàn)場解答。機會難得，我馬上把陽陽嘔吐的行為描述了一遍。陳老師快速地找出相關(guān)知識：導(dǎo)致問題行為的原因有本身的障礙及生理、環(huán)境、課程、增強物、發(fā)展等因素。她還給我們看了臺灣師范大學(xué)張正芬教授一本書中的一段話：“自閉癥兒童溝通能力不佳，因此身體不適時，如中耳炎、過敏等，很少直接訴說或?qū)で蟀参?，往往以問題行為代言?！?陳老師問我這些因素都排除了嗎，我回答去醫(yī)院看過，又用ABC法則觀察記錄了，沒發(fā)現(xiàn)什么。最后她建議我回去觀察陽陽吃東西時有沒有把食物一口吞下去，這在自閉癥孩子中有些個案。

回來我跟班主任一起觀察才知道，陽陽本身的飲食習慣是急吞急咽。原來他只是吃米飯，后來班主任從營養(yǎng)均衡考慮，要求他把肉和菜也吃光。這樣一來，整個吞下去的肉和菜對口腔、食道、腸胃有很大的傷害，又難以消化。由于他不善于表達，不舒服就會走動，嚴重時則導(dǎo)致嘔吐行為。

于是我又在第二天的提問環(huán)節(jié)請教如何改變，陳老師給出了建議：如果孩子還小，問題嚴重，就需要從咀嚼開始，方法是拿一根繩子，一頭拴住孩子喜歡吃的食物（建議是牛肉干之類不易嚼爛的東西），一頭系在訓(xùn)練老師的手上，這樣當孩子要整個吞下去時可以拉出來;訓(xùn)練時，老師要數(shù)每口食物咀嚼的次數(shù)，從少到多，從訓(xùn)練咀嚼到訓(xùn)練吃飯。

陽陽最喜歡的事就是吃飯，故我們決定直接從他吃飯入手，先教會他細嚼慢咽，規(guī)定每口的咀嚼次數(shù)，放慢飲食的速度，慢慢改善腸胃，從而減少嘔吐的現(xiàn)象。

訓(xùn)練方法是班主任和陽陽一起面對面吃飯，提前告知并示范每口飯菜要咀嚼十下。第一次訓(xùn)練時陽陽就明白了老師的意圖，并按要求去做：班主任吃一口陽陽就吃一口，當飯菜放進嘴里，陽陽開始邊含著飯菜邊動嘴巴數(shù)數(shù)，后來發(fā)現(xiàn)數(shù)數(shù)會影響他的咀嚼，所以第二次班主任改為用無聲的手語代替有聲的數(shù)數(shù)，這樣效果就好多了，陽陽很認真地看著班主任的手勢去控制自己的咀嚼速度和次數(shù)。剛開始班主任打手語數(shù)數(shù)比較快，訓(xùn)練了三次后逐漸放慢速度，陽陽嘴巴咀嚼兩三次班主任才數(shù)一次，逐漸拉長咀嚼的時間和增加次數(shù)。陽陽很認真，并未發(fā)現(xiàn)我們的小心思，只是一味地按我們的要求去做，慢慢地咀嚼，嚼碎飯菜再吞咽，我們很激動。

兩周后，陽陽的吃飯速度有很明顯的改變，由原來的狼吞虎咽吃完不需十分鐘變成現(xiàn)在可以每口飯菜慢慢咀嚼后再咽，雖然有時他還是會忍不住嚼不夠十下就吞下去，但提醒一次他下一次就會放慢速度。更讓所有人開心激動的是：陽陽的嘔吐次數(shù)明顯減少，有時甚至一天都沒有出現(xiàn)嘔吐行為。

后來，班主任還利用午飯時間，繼續(xù)和陽陽面對面吃飯，先用手語數(shù)數(shù)控制他的吃飯速度，再慢慢延長手語的數(shù)數(shù)時間，最后慢慢脫離手語的提示，陽陽逐漸養(yǎng)成了良好的飲食習慣。

【案例反思】

陽陽本身的問題還很多，嘔吐行為只是他的問題之一。這件事讓我們明白了以往矯正方法的不到位，只是看到不良現(xiàn)象的表面，只從行為產(chǎn)生后的影響因素去矯正行為，并不能找到根本原因所在。從進食速度的矯正去改善自身的機能，提升陽陽的自我控制能力，從內(nèi)部本質(zhì)著手，從而引起外部表現(xiàn)的改變，效果顯著。啟示：對于自閉癥兒童的行為，要認真去發(fā)掘他們問題行為產(chǎn)生的根本原因，對癥下藥。

【案例感想】

特殊教育需要特殊教育工作者付出更多的愛心、耐心和恒心。而教育多重發(fā)展障礙兒童時，除了具備這“三心”外，更需要我們有一雙專業(yè)的慧眼，認真觀察孩子的一言一行。在他們不能用語言表達時，教育工作者要像對待嬰兒一樣，用自己的專業(yè)知識去解讀他們的各種行為;在種種繁雜的表面現(xiàn)象中，從人的生理、心理各方面找到處理問題的關(guān)鍵。

（作者單位：廣東省佛山市禪城區(qū)啟智學(xué)校，佛山，528000）

編輯 / 丁 堯 終校 / 于 洪