郭 元，許 樂

護(hù)理健康教育在唇腭裂患兒護(hù)理中占有相當(dāng)重要的地位，不僅是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要組成部分，更是一項投資少、產(chǎn)出高、效益大的保健措施。由于唇腭裂患兒初期治療多在2歲內(nèi)完成［1］，嬰幼兒缺乏自主能力，在很大程度上需要患兒父母來配合治療，因此，護(hù)士與患兒家長的互動顯得尤為重要。而我國唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育體系尚不規(guī)范，無法及時、有效、全面地說明圍術(shù)期護(hù)理健康教育的效果。本研究從構(gòu)建唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)著手，將實施健康教育的內(nèi)容與評價健康教育的效果緊密結(jié)合起來，使唇腭裂?？谱o(hù)理健康教育向規(guī)范化邁進(jìn)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年9月—2012年1月福建省兩所三級甲等醫(yī)院唇腭裂患兒家長100人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①唇腭裂患兒年齡為3個月～36個月；非綜合征型唇腭裂；除唇腭裂外，經(jīng)體檢無其他系統(tǒng)急慢性疾病。②患兒主要撫養(yǎng)人意識清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙；表示愿意配合本研究；能夠參與唇腭裂修復(fù)術(shù)圍術(shù)期全程護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①唇腭裂患兒年齡＜3個月或＞36個月；綜合征型唇腭裂；除唇腭裂外，患有其他系統(tǒng)急慢性疾病。②患兒主要撫養(yǎng)人經(jīng)勸說不愿意參加本研究；語言表達(dá)能力差，不能正常交流；無法參與唇腭裂修復(fù)術(shù)圍術(shù)期全程護(hù)理；正在參加或近30d內(nèi)參加過其他研究項目者。

1.2 方法

1.2.1 查閱文獻(xiàn) 采用文獻(xiàn)回顧的方法對唇腭裂患兒圍術(shù)期護(hù)理［1］、唇腭裂患兒早期喂養(yǎng)［2］、唇腭裂單病種臨床路徑［3］以及胸部、腹部圍術(shù)期健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)［4，5］等相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合健康教育的知信行理論［6］和護(hù)理結(jié)局理論［7］，初步確定唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 選擇口腔外科和整形外科8名從事唇腭裂?？乒ぷ鞯尼t(yī)護(hù)人員作為訪談對象，了解醫(yī)護(hù)人員對唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育相關(guān)問題的態(tài)度和看法，根據(jù)訪談結(jié)果編制唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)問卷初稿，并集中5位具有中級職稱資格的護(hù)理人員討論該評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的條目及評估內(nèi)容是否科學(xué)合理、客觀完整，具有可測性，根據(jù)討論結(jié)果對問卷內(nèi)容進(jìn)行篩選、修改。

1.2.3 專家咨詢 本研究遴選了福建省12家省市級醫(yī)院資深的唇腭裂?？漆t(yī)護(hù)人員、護(hù)理教育及心理領(lǐng)域?qū)＜?0名作為咨詢專家，以信函或電子郵件的形式對預(yù)設(shè)問卷所涉及的內(nèi)容進(jìn)行了兩輪專家意見咨詢。

1.2.4 預(yù)調(diào)查 采用方便取樣的方法，于2011年8月—2011年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院口腔外科和整形外科開展預(yù)試驗，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集30名非綜合征型唇腭裂患兒家長為評估對象，主要了解評估表條目內(nèi)容是否恰當(dāng)、有無造成理解偏差的現(xiàn)象、條目詞句表達(dá)是否清晰易懂、問題的次序是否符合乎邏輯、問題的尺度是否恰當(dāng)、各條目能否真實反映臨床情境、評分標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置合理等，作為評價標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的參考。

1.2.5 正式調(diào)查 采用前期研制的《唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)》作為實測工具，由護(hù)士在圍術(shù)期對唇腭裂患兒家長通過訪談法、觀察法、病例采集法，于2011年9月—2012年1月在福建省兩所三級甲等醫(yī)院收集完整資料100例。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1進(jìn)行錄入，采用 SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過計算CVR評價問卷的內(nèi)容效度（CVI）；以因子分析和相關(guān)分析考察其結(jié)構(gòu)效度并精簡問卷結(jié)構(gòu)；以Cronbach’sα系數(shù)衡量其內(nèi)部一致性信度；以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗評估者間信度；以《狀態(tài)焦慮量表》（SAI）和《護(hù)士對患兒家屬支持量表》（NPST）與《唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)》的關(guān)聯(lián)程度測量問卷的校標(biāo)效度。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 在大量文獻(xiàn)查閱和半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，依據(jù)健康教育知行信理論和護(hù)理結(jié)局理論，遵循評估指標(biāo)選擇的基本原則，建立知識（K）、信念（A）、行為（P）3個類別的條目池，進(jìn)行了兩輪德爾菲專家咨詢，對部分條目和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行增加、刪減、修改。第1輪咨詢中，專家對知信行分類設(shè)置的肯德爾和諧系數(shù)值為0.438（P＜0.001），對知信行重要性排序的結(jié)果為知識＞行為＞信念；兩輪咨詢中專家對條目重要性的肯德爾系數(shù)值分別為0.504，0.510（P＜0.001），評定者間一致性為0.714，條目水平的CVI為0.789～1.000，指標(biāo)體系總體CVI為0.947，均達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，初步形成了知識14條、信念7條、行為7條，共28個條目，包括唇裂修復(fù)術(shù)98項評估內(nèi)容及腭裂修復(fù)術(shù)97項評估內(nèi)容的健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)問卷，知識部分有“不明確、不夠明確、比較明確、明確”4個評分等級，信念和行為部分有“不積極、不夠積極、比較積極、積極”4個評分等級。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果 預(yù)調(diào)查收集30例唇腭裂患兒家長的完整資料。根據(jù)調(diào)查結(jié)果修改了3項評估內(nèi)容，將各條目代碼以K，A，P分別表示知識、信念、行為，將評估時間設(shè)置為入院24h內(nèi)、手術(shù)前日、手術(shù)后當(dāng)天、手術(shù)后第1天～第2天、出院前日，并將知信行分類下的各條目納入“入院告知、手術(shù)常識、關(guān)鍵指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)、護(hù)理配合、心理需求”6個維度。預(yù)調(diào)查評估表的總體Cronbach’sα系數(shù)為0.804，6個維度分別為0.666，0.605，0.632，0.646，0.645，0.607。見表1。

表1 健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)各維度分布及條目內(nèi)容

2.3 正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1 因子分析 發(fā)放調(diào)查問卷115份，回收115份，其中有效評估表100份，有效率86.96%。KMO值及Bartlett球形檢驗結(jié)果顯示，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法對數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，提取特征值大于1.0的因子／主成分，轉(zhuǎn)軸方法為正交旋轉(zhuǎn)的最大方差法，得出各因子負(fù)荷矩陣旋轉(zhuǎn)的結(jié)果與變量共同性，經(jīng)過4次迭代得到因子載荷矩陣，共有6個因子被萃取，每個條目的因子負(fù)荷值為0.381～0.796。6個因子對總方差的累積解釋變異量達(dá)到了58.466%。各條目共同性值為0.442～0.703，說明這種歸因解釋與評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的維度基本吻合。經(jīng)過探索性因子分析，將評價標(biāo)準(zhǔn)的28個條目轉(zhuǎn)化成24個條目，包括唇裂修復(fù)術(shù)94條評估內(nèi)容及腭裂修復(fù)術(shù)93條評估內(nèi)容。達(dá)到了簡化因子的目的。見表2、表3。

表2 評價標(biāo)準(zhǔn)的KMO和Bartlett球形檢驗結(jié)果（df＝276）

表3 因子負(fù)荷矩陣旋轉(zhuǎn)結(jié)果與變量共同性

2.3.2 相關(guān)分析 通過相關(guān)系數(shù)r計算各維度與評價標(biāo)準(zhǔn)總分以及各條目與其所屬維度的相關(guān)性，進(jìn)一步檢驗評估表結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示，在α＝0.01水平上，6個維度因子與健康教育效果總分的相關(guān)系數(shù)值為0.268～0.711，條目與相應(yīng)上級維度的相關(guān)系數(shù)值為0.514～0.879。見表4、表5。

2.3.3 校標(biāo)效度 比較家長自評的《狀態(tài)焦慮量表》（S－AI）與《護(hù)士對患兒家長支持量表》（NPST）的評測結(jié)果與護(hù)士評價的《唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)》的得分情況，進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示，在α＝0.01水平上，唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)得分與S－AI得分呈負(fù)相關(guān)，與NPST得分呈正相關(guān)，以健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)中的心理需求維度與S－AI進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，呈負(fù)相關(guān)。見表6。

2.3.4 內(nèi)在一致性信度 計算健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)總體及其各維度的Cronbach’sα系數(shù)，結(jié)果顯示評估表總體信度為0.820，6個維度的α系數(shù)均大于0.60，提示評估表及其各個維度均具有較好的內(nèi)在一致性，信度較高。見表7。

2.3.5 評分者間信度 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)低于0.4表示信度較差，高于0.75表示信度較好。本評估表總的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.983，分維度為0.972，0.995，0.960，0.942，0.957，0.976，說明評分者間評分結(jié)果的相似度高。

表4 評價標(biāo)準(zhǔn)各維度的相關(guān)系數(shù)（r值）

表5 評估指標(biāo)與相應(yīng)上級維度的相關(guān)性

表6 評價指標(biāo)與其他量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)性（r值）

表7 評價標(biāo)準(zhǔn)及各維度Cronbach’sα系數(shù)

3 討論

3.1 健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)的研制背景由于唇腭裂護(hù)理健康教育內(nèi)容涉及多個學(xué)科，關(guān)于唇腭裂患兒喂養(yǎng)、術(shù)后體位和疼痛控制、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)以及家長心理調(diào)適等方面的研究尚未形成全面系統(tǒng)的健康教育方案，健康教育質(zhì)量亟待提高，健康教育效果評價的需求更為迫切。研究者首先確立以健康教育經(jīng)典的知信行理論和近年不斷發(fā)展的護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)作為本研究的理論框架，在查閱了唇腭裂患兒圍術(shù)期護(hù)理、唇腭裂患兒家長心理護(hù)理、單病種臨床路徑研究以及護(hù)理健康教育評價等大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合唇腭裂?？祁I(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員的半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，初步形成調(diào)查問卷的條目池。歷經(jīng)Delphi專家咨詢、預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查，對調(diào)查問卷中的各維度、條目經(jīng)過反復(fù)推敲、仔細(xì)篩選，并對調(diào)查問卷進(jìn)行了信度和效度分析，力求做到該評價標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)條目的有效性、靈敏性、可行性、特異性、可靠性，評價標(biāo)準(zhǔn)的全面系統(tǒng)、層次合理、界定清楚、簡單可行［8］，最終形成入院告知、手術(shù)常識、關(guān)鍵指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)、配合護(hù)理、心理需求的6個維度24個條目，唇裂修復(fù)術(shù)94條評估內(nèi)容，腭裂修復(fù)術(shù)93條評估內(nèi)容的《唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)》，并對其使用方法做出說明。

3.2 評價標(biāo)準(zhǔn)的信度 吳明?。?］認(rèn)為，量表的信度系數(shù)最好在0.8以上，各維度的信度系數(shù)最好在0.7以上，如果在0.6～0.7也可以接受使用。經(jīng)檢驗，健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)的總體信度為0.820，各維度的α系數(shù)為0.612～0.820，其中4個維度的α系數(shù)大于0.70，提示本研究的評價標(biāo)準(zhǔn)及其各個維度均具有較好的內(nèi)在一致性，共同反映了圍術(shù)期護(hù)理健康教育的效果。本評估表總的組內(nèi)相關(guān) 系數(shù)為0.983，分維度為0.9 4 2～0.995，表明評分者間信度高度一致。由于正式調(diào)查中唇腭裂患兒住院時間為8.95d±3.05d，且部分條目僅適合在某個特定時間段測試，故未進(jìn)行重測信度檢驗。

3.3 評價標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容效度 研究者收集唇腭裂患兒家長圍術(shù)期所需掌握的知信行能力的所有相關(guān)問題與變量，從中選擇能夠完整涵蓋所界定的研究范圍的問題，使問卷具備充分的內(nèi)容效度。根據(jù)專家對評價標(biāo)準(zhǔn)條目的認(rèn)可率計算出條目的CVI為0.789～1.000，指標(biāo)體系總體內(nèi)容效度為0.947。

3.4 評價標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)效度 本研究通過探索性因子分析萃取6個公因子，對總方差的累積貢獻(xiàn)率達(dá)到58.466%。各因子對評價標(biāo)準(zhǔn)的總體貢獻(xiàn)率為8.287%～12.080%，貢獻(xiàn)率最大的是“術(shù)后康復(fù)”因子。6個因子所含條目為3個～6個，分布較均勻。除K5因子負(fù)荷量接近0.4，其余各條目在其公因子的負(fù)荷量均在0.4以上。各條目共同性值為0.442～0.703，均大于0.2的刪除標(biāo)準(zhǔn)?！靶睦硇枨蟆本S度與健康教育效果總分呈低度相關(guān)（r＝0.268），分析是由于患兒家長在圍術(shù)期心理狀態(tài)不穩(wěn)定，情緒起伏較大造成的，但對患兒家長心理護(hù)理需求的評估是很有臨床意義的，因此予以保留。其余5個維度與健康教育效果總分呈中高度相關(guān)，各條目與相應(yīng)上級維度的相關(guān)系數(shù)值為0.514～0.879，均明顯相關(guān)。因子分析和相關(guān)分析的結(jié)果顯示，評價標(biāo)準(zhǔn)具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.5 評價標(biāo)準(zhǔn)的校標(biāo)效度 校標(biāo)測驗是指將一項測驗結(jié)果與一個公認(rèn)的、已被證實是有效的測量或?qū)嶒灲Y(jié)果進(jìn)行比較，分析兩者的相關(guān)程度［10］。本研究選擇《狀態(tài)焦慮量表》與《護(hù)士對患兒家長支持量表》為校標(biāo)對象。結(jié)果表明，評價標(biāo)準(zhǔn)與《狀態(tài)焦慮量表》呈現(xiàn)中等程度的負(fù)相關(guān)（r＝－0.455），與《護(hù)士對患兒家長支持量表》與呈現(xiàn)高度的正相關(guān)（r＝0.887），說明護(hù)士對唇腭裂患兒家長健康教育的效果越好，患兒家長的焦慮程度越低，同時家長感受到護(hù)士的支持力度越大。

4 小結(jié)

《唇腭裂患兒圍術(shù)期家長健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)》包含6個維度，24個條目，由護(hù)士或護(hù)理管理者按照住院時間順序開展評估，具有較好的信度和效度，符合心理學(xué)測量要求，可用于評估圍術(shù)期護(hù)理健康教育的效果，為唇腭裂患兒圍術(shù)期家長的系統(tǒng)化護(hù)理健康教育的實施提供了保障，為量化健康教育的結(jié)果及護(hù)理管理提供了依據(jù)，使健康教育的目標(biāo)和內(nèi)容更加明確，健康教育的步驟更為清晰，有利于提高護(hù)理健康教育的質(zhì)量。今后可以考慮加入手術(shù)后患兒家長隨訪率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、語音治療或瘢痕按摩的行為形成率及治療效果等中遠(yuǎn)期的客觀指標(biāo)與本評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校標(biāo)關(guān)聯(lián)比較，并通過擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行驗證性因素分析，探究評價標(biāo)準(zhǔn)的因素結(jié)果是否能與抽樣樣本適配，進(jìn)一步優(yōu)化其結(jié)構(gòu)。

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