南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院(江門市新會(huì)人民醫(yī)院)(529100)馮少英

在我國(guó)，肝硬化以病毒性肝炎所致為主，近年來(lái)隨著生活水平的提高，酒精性肝硬化的發(fā)病率逐步升高，但仍以乙型肝炎后肝硬化多見。患者通常出現(xiàn)不同程度的電解質(zhì)紊亂，文獻(xiàn)報(bào)道，低鈉血癥最常見，其中95.16%的低鈉血癥患者伴低鉀血癥［1］。本文對(duì)我院感染科2010年5月至2013年12月收治的54例肝硬化并發(fā)低鉀血癥患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其誘因及提出針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者中男42例，女12例。年齡25～68歲，平均45.3歲。均有乙肝病史，肝硬化病程6個(gè)月至10年。輕度低鉀(3.0～3.5mmol/L)26例，中度低鉀(2.5～3.0mmol/L)21例，重度低鉀(＜2.5mmol/L)7例。經(jīng)治療后50例好轉(zhuǎn)出院，自動(dòng)出院4例。

1.2 低鉀血癥評(píng)估與護(hù)理 輕度低鉀者癥狀不典型，表現(xiàn)為乏力、納差，可伴惡心、嘔吐;中度低鉀者表現(xiàn)為精神差，疲倦乏力，可有腹脹;重度低鉀者呈全身無(wú)力，伴胸悶、心悸不適，甚至出現(xiàn)呼吸困難。心電圖可提示心律失常。護(hù)士做好病情觀察，并留意電解質(zhì)檢查結(jié)果，有異常情況，馬上告知醫(yī)生處理。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富食物，每天根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，嚴(yán)重者特別留意腎功能及尿量。

1.3 研究方法 將肝硬化患者的住院資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括進(jìn)食情況、有無(wú)嘔吐腹瀉、是否使用利尿劑、有無(wú)放腹水、有無(wú)行腹膜透析、是否使用大量葡萄糖及胰島素、有無(wú)補(bǔ)液不當(dāng)以及護(hù)理前后的血鉀情況等。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素 見表1。

2.2 護(hù)理前后(入院后與出院前)血鉀情況比較 見表2。

3 討論

乙肝肝硬化并發(fā)低鉀血癥本身可引起心律失常乃至心臟停跳等危險(xiǎn)，若同時(shí)出現(xiàn)低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒并誘發(fā)肝性腦病，危及生命，必須引起重視。但由于患者的臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)肝硬化疾病癥狀相似，所以早期常被掩蓋［2］。這就要求護(hù)理人員能熟悉低鉀血癥的癥狀及其發(fā)生的誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，而且在處理過(guò)程中要做好病情觀察，并注意補(bǔ)鉀原則，切勿矯枉過(guò)正。

表1 肝硬化患者低鉀血癥的誘發(fā)因素(n=54)

表2 患者護(hù)理前后血鉀情況比較(mmol/L)［n(%)］

3.1 低鉀血癥的誘發(fā)因素分析

3.1.1 與疾病自身相關(guān) 本組2例患者合并基礎(chǔ)疾病，1例患有庫(kù)欣綜合征，1例腎動(dòng)脈狹窄，入院時(shí)已出現(xiàn)低鉀。由于肝硬化患者長(zhǎng)期禁食、少食，機(jī)體鉀離子攝入不足，如合并嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，可造成鉀離子隨消化液丟失。本組9例低鉀患者有不同程度的食欲減退，10例有嘔吐、腹瀉，共占35.18%，說(shuō)明長(zhǎng)期攝入不足和消化液丟失過(guò)多是發(fā)生低鉀血癥的重要誘因之一。

3.1.2 與醫(yī)源性因素相關(guān) 使用利尿劑、大量放腹水、行腹膜透析、大量葡萄糖及胰島素、補(bǔ)液不當(dāng)(水過(guò)多)均是醫(yī)源性引起低鉀的誘因，共33例，占61.11%。其中使用利尿劑致低鉀者占35.18%，是本組發(fā)生低鉀血癥的最重要誘因，即聯(lián)用雙氫克尿塞和安體舒通利尿，也可出現(xiàn)較嚴(yán)重的低鉀血癥，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 低鉀血癥的評(píng)估 主要評(píng)估患者有無(wú)低鉀血癥的誘發(fā)因素及其程度。由于肝硬化失代償期患者合并低鉀血癥的各種因素互相關(guān)聯(lián)，故在評(píng)估過(guò)程中要綜合考慮。主要內(nèi)容包括患者有否其他基礎(chǔ)疾病、飲食情況、有無(wú)嘔吐、腹瀉，利尿藥的種類和劑量，有無(wú)大量放腹水和腹膜透析，是否使用大量葡萄糖和胰島素作為能量補(bǔ)充，或者其他的補(bǔ)液中是否含鉀不足等，并觀察患者有無(wú)出現(xiàn)全身肌無(wú)力，有無(wú)心臟不適，有無(wú)神志改變，有無(wú)尿量減少等，留意血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能和心電圖。

3.2.2 飲食護(hù)理 肝硬化失代償期合并低鉀的患者通常食欲不佳，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食容易消化、可口的食物，在少食多餐的同時(shí)，選擇含鉀豐富的食物，如瘦肉、牛奶、香蕉、西瓜、蘋果、橘子等，多吃新鮮蔬菜，并注意通便。若患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，無(wú)特殊情況下仍鼓勵(lì)患者進(jìn)食，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐及止瀉等對(duì)癥處理，減少失鉀。日常飲食補(bǔ)鉀比口服鉀劑更容易被患者接受，無(wú)明顯不良反應(yīng)，更有助疾病康復(fù)。

3.2.3 利尿劑的護(hù)理指導(dǎo) 對(duì)進(jìn)食差和使用利尿藥的患者，需告知其利尿藥的副作用，叮囑患者不能自行調(diào)藥，若發(fā)現(xiàn)患者自行調(diào)藥，要及時(shí)糾正。Angeli P等［3］經(jīng)過(guò)一組隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)表結(jié)論，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用利尿藥可以明顯縮短腹水的治療時(shí)間，并能減少并發(fā)癥，所以在使用利尿藥時(shí)應(yīng)做到短期、足量、聯(lián)合用藥。對(duì)醫(yī)囑為每天1次的利尿藥，安排早上服，對(duì)每天2次者，可安排在早、午服，以減少夜間排尿次數(shù)，避免影響睡眠［4］。

3.2.4 治療觀察與護(hù)理 在使用糖和胰島素補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀量，如患者需要大量放腹水或行腹膜透析時(shí)，應(yīng)想到低鉀的可能。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)留意患者的臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3.2.5 補(bǔ)鉀的護(hù)理 1)補(bǔ)鉀途徑:輕中度低鉀者鼓勵(lì)進(jìn)食并口服鉀鹽，首選10%氯化鉀溶液，為減少胃腸道的刺激，可將溶液稀釋在牛奶或果汁里，飯后服用?；蛘哂寐然浘忈屍?，以上兩種常用于低鉀伴低氯的患者。10%枸櫞酸鉀溶液對(duì)胃腸道刺激少，但口味較差，難以被患者接受。必要時(shí)采用鼻飼補(bǔ)鉀，既能保障足量，又能減輕胃腸反應(yīng)。重度低鉀者需要靜脈補(bǔ)充。近年有人提出，霧化吸入補(bǔ)鉀比靜脈補(bǔ)鉀更方便快捷，對(duì)肝硬化腹水伴低鉀者霧化吸入補(bǔ)鉀更有意義［5］，但未有更深入的藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果。2)靜脈補(bǔ)鉀時(shí)合理選擇血管:鉀劑對(duì)血管刺激較大，濃度高時(shí)可導(dǎo)致血管收縮致進(jìn)液困難，所以為保證靜脈通路暢順，應(yīng)選擇較粗大的外周靜脈甚至中心靜脈置管，在補(bǔ)鉀過(guò)程中需多巡視，密切觀察穿刺血管的局部狀況和疼痛程度，保持靜脈輸液暢通，防止藥物外滲［6］。3)靜脈補(bǔ)鉀的原則:為保證補(bǔ)鉀安全，應(yīng)做到見尿補(bǔ)鉀(每日尿量＞700mL，每小時(shí)＞30mL)，濃度不＞0.3%，速度不＞40gtt/min～60gtt/min，計(jì)算補(bǔ)鉀量的公式實(shí)用價(jià)值很小，通常每天補(bǔ)鉀3～6g(每克氯化鉀與13.4mmol鉀相當(dāng))，少數(shù)情況下需遞增，可能高達(dá)8～15g［7］。4)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng):病情危重又受補(bǔ)液限制時(shí)，可提高濃度至60mmol/L，但應(yīng)密切監(jiān)視;靜注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時(shí)間約為15小時(shí)，在細(xì)胞功能不全情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，故應(yīng)注意防止一過(guò)性高鉀;補(bǔ)鉀的同時(shí)需注意糾正代謝性堿中毒、低鎂血癥及其他電解質(zhì)紊亂;補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)注意補(bǔ)鈣［8］。

在本組護(hù)理研究中，通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生低鉀的誘因并給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，患者低鉀血癥有明顯改善(見表2)。及時(shí)糾正肝硬化患者的電解質(zhì)紊亂，能降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生及病死率，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［2］。

［1］祁小寶，王巖，吳亞麗，等.136例肝硬化腹腔積液并低鉀血癥病人相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24(2):425

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［8］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:864