劉克平 劉文軍 張宗權(quán)

十二指腸憩室（duodenal diverticula，DD）在我國占消化道憩室的首位，人群中發(fā)生率為1%～15%，而尸檢發(fā)生率則達(dá)到22%[1-2]。十二指腸憩室老年人多發(fā)，早期多無癥狀，發(fā)生于十二指腸乳頭或膽總管開口旁的憩室可出現(xiàn)上腹部不適、腹痛等，少數(shù)因輕度黃疸就診。十二指腸憩室常在腹部螺旋CT檢查、上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本文回顧性分析26例（28個）十二指腸憩室的影像表現(xiàn)，探討多層螺旋CT對十二指腸憩室的診斷價值以及與膽胰疾病的關(guān)系，提高對十二指腸憩室的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011-2013年經(jīng)上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查證實的十二指腸憩室患者26例（28個），其中男15例，女11例，年齡35～76歲，中位數(shù)年齡57.6歲，50～60歲15例。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛不適10例，伴黃疸2例，其余14例為因其他疾病就診進(jìn)行腹部CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)；病程2 d～10多年不等。

1.2 設(shè)備與方法 使用GE64排螺旋CT機(jī)（Light speed VCT）及西門子16排螺旋CT機(jī)（Emotion 16）?；颊哐雠P，掃描范圍中上腹，自膈頂至雙腎下極，掃描條件：110～120 kV，150～300 mA，準(zhǔn)直0.625 mm，螺距1～1.5，轉(zhuǎn)速0.6 s/r，容積掃描，軟組織算法。使用本機(jī)后處理工作站進(jìn)行重組，重組層厚及間隔1～5 mm，常規(guī)5 mm軸位圖像及多平面重組（MPR）的冠狀、矢狀截面重組圖像，病變區(qū)選取1～2 mm薄層重組和任意截面。8例為平掃，18例為平掃加對比增強(qiáng)掃描。患者檢查前空腹，掃描前口服清水或1%泛影葡胺500～800 mL充盈胃腸道，增強(qiáng)掃描采用濃度為30 g/100 mL的非離子型碘對比劑，使用高壓注射器，注射速率3 mL/s，注射量為2 mL/kg體重。

2 結(jié)果

2.1 CT影像表現(xiàn) 26例患者中有2例同時發(fā)生2個憩室，均經(jīng)上消化道鋇餐、胃十二指腸鏡或ERCP檢查證實。CT表現(xiàn)為十二指腸壁外緊貼腸壁的圓形、橢圓形囊袋狀影，行軸位、冠狀及矢狀位多平面重建圖像，結(jié)合局部薄層圖像均能清楚顯示其大小、形態(tài)及解剖部位。位于十二指腸降段22個，其中位于十二指腸內(nèi)側(cè)壁與胰頭間17個，胰頭后方3個，十二指腸前方胰頭外側(cè)2個；位于十二指腸水平段4個；升部2個。直徑1.0～5.0 cm者24個，大于5.0 cm者2個，小于1.0 cm者2個。囊內(nèi)氣-液平（圖1）或氣液-食物混雜密度影25個（圖2），囊內(nèi)僅為氣體密度影2個（圖3），僅為液性密度影1個?？诜?%泛影葡胺11列，造影劑進(jìn)入憩室10例（圖1）。18例行增強(qiáng)掃描憩室壁有不同程度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化，不同期相部分憩室形態(tài)、大小有輕度變化；合并炎癥者壁增厚模糊、強(qiáng)化明顯，周圍脂肪層密度增高、模糊。十二指腸乳頭旁憩室17個，較大者膽總管遠(yuǎn)端受壓，膽總管有不同程度擴(kuò)張，最寬者直徑1.7 cm。

2.2 合并膽胰疾病表現(xiàn) CT顯示單純膽囊結(jié)石3例（圖3），單純膽總管結(jié)石1例，膽囊及膽總管均有結(jié)石2例；急性膽囊炎3例；胰腺炎2例；合并肝硬化或腫瘤患者3例。

圖1 患者腹部CT平掃

圖2 患者腹部CT平掃

圖3 患者腹部CT增強(qiáng)

3 討論

3.1 十二指腸憩室好發(fā)部位及機(jī)理 十二指腸憩室是由部分腸壁向外擴(kuò)張形成的局限性突起[3]，局部腸壁薄弱和腸腔內(nèi)壓力增高是本病發(fā)生的主要原因[3-4]。十二指腸憩室以中老年居多，青少年少見，隨年齡增長而增多，本組病例中位數(shù)年齡57.6歲。這與老年人腸壁平滑肌張力降低有關(guān)。文獻(xiàn)報道，約60%～70%發(fā)生于十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁，本組有20個，發(fā)生率71.4%（20/28），其中發(fā)生于十二指腸乳頭周圍2.5 cm范圍內(nèi)最常見，稱之為十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary diverticulum，JPD），本組該部位憩室17個，占60.7%，這可能與以下因素有關(guān)：（1）十二指腸乳頭周圍是膽胰管及其血管等多管道匯集穿過之處，缺乏結(jié)締組織支持，腸壁肌層發(fā)育相對薄弱，成為憩室好發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，因此有人認(rèn)為十二指腸憩室屬于先天性疾?。唬?）十二指腸乳頭突出于腸壁，與腸壁有一定夾角，腸管的機(jī)械性蠕動使向前推進(jìn)的食物團(tuán)或氣體對夾角部位壓力加大，加之Oddi氏括約肌的不斷收縮牽拉，導(dǎo)致腸壁局限性向外突出，促進(jìn)了憩室的形成[5]；（3）胃內(nèi)食物團(tuán)或氣體下行最先沖擊十二指腸降段，其所受的機(jī)械性沖擊強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于小腸其他部位；（4）與迷走神經(jīng)的退化，局部神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，也有很大的相關(guān)性[6]。因此十二指腸乳頭周圍肌層先天發(fā)育薄弱，加上食物團(tuán)的機(jī)械刺激，腸內(nèi)壓增加，以及隨年齡增長平滑肌張力減弱、迷走神經(jīng)退化等后天因素的綜合作用，使十二指腸降段乳頭周圍成為憩室的好發(fā)部位。

3.2 十二指腸憩室臨床癥狀及并發(fā)癥 十二指腸憩室是否出現(xiàn)臨床癥狀與憩室的大小、發(fā)生部位、開口大小、有無并發(fā)癥以及憩室與周圍臟器的關(guān)系密切相關(guān)，大多數(shù)憩室患者無癥狀，若開口較小、食物潴留，合并炎癥、潰瘍或出血時可引起上腹部不適、疼痛，惡心、嘔吐、反酸，黑便等癥狀。當(dāng)憩室較大，特別是十二指腸乳頭旁憩室，壓迫膽總管及胰管遠(yuǎn)端導(dǎo)致膽汁、胰液排泄不暢，加之憩室本身對所屬腸段的牽拉刺激可引起腸壁感覺神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運(yùn)動的神經(jīng)遞質(zhì)，并能抑制胰膽管收縮，從而引起膽汁及胰液緩流淤積，繼發(fā)胰膽管炎、膽管或膽囊結(jié)石、胰腺炎及黃疸等而出現(xiàn)膽胰疾病的相應(yīng)癥狀[7]。這種由十二指腸憩室引起的膽、胰疾病稱為十二指腸乳頭旁憩室綜合征，又稱為Lemmel綜合征。

3.3 十二指腸憩室多層螺旋CT表現(xiàn)及鑒別診斷 十二指腸憩室在多層螺旋CT上表現(xiàn)為十二指腸壁外大小不等的圓形、橢圓形囊袋狀影，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則。絕大多數(shù)位于十二指腸環(huán)內(nèi)，以降段內(nèi)側(cè)壁與胰頭之間居多，本組有2例位于十二指腸前方胰頭外側(cè)。憩室密度根據(jù)內(nèi)容物不同有多種表現(xiàn)，只含氣體或液體時呈含氣或含液囊袋影，當(dāng)同時含有氣體和液體時可見含氣-液平的囊袋影，若其內(nèi)混有食物，則呈氣液-食物混雜密度影，若主要為氣體和食物殘渣混雜可表現(xiàn)為篩板狀或網(wǎng)織狀囊袋影，口服陽性造影劑的患者大多數(shù)可見高密度造影劑進(jìn)入囊內(nèi)。增強(qiáng)掃描大部分憩室壁強(qiáng)化，與十二指腸壁強(qiáng)化一致，部分憩室平掃不能顯示囊壁，增強(qiáng)也未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化，可能與囊壁十分薄弱有關(guān)[8]。憩室內(nèi)容物無強(qiáng)化，不同期相部分憩室形態(tài)、大小可有變化。合并炎癥者囊壁增厚、強(qiáng)化明顯，邊緣模糊，周圍脂肪層密度增高、模糊。同時可發(fā)現(xiàn)合并的膽胰疾病表現(xiàn)，如膽胰管擴(kuò)張，膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，急、慢性胰腺炎等，可能與憩室影響Oddi氏括約肌的收縮功能，造成十二指腸膽道返流或膽汁淤積、并膽道感染有關(guān)[9]。國內(nèi)梁健等[10]的研究顯示：十二指腸憩室患者膽石癥和胰腺炎的發(fā)病率分別為30.4%和6.5%，本組病例分別為23.1%和7.7%。十二指腸憩室同時也是膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。李偉強(qiáng)[11]的報道發(fā)現(xiàn)，憩室越大、離乳頭開口越近，膽胰疾病的發(fā)生率越高。十二指腸憩室充滿食物殘渣呈等密度或混雜密度時，需與胰頭占位鑒別，增強(qiáng)掃描胰頭占位可見強(qiáng)化腫塊，而憩室壁強(qiáng)化，內(nèi)容物不強(qiáng)化。當(dāng)憩室含氣或氣液平時，需和十二指腸潰瘍穿孔或外傷導(dǎo)致腹膜后段破裂所致腹膜后局限性積氣鑒別，根據(jù)典型的臨床病史和癥狀容易鑒別。當(dāng)憩室較小含少量氣體或陽性造影劑時還需與膽總管積氣或結(jié)石鑒別。

上消化道鋇餐是發(fā)現(xiàn)和診斷本病較常用的檢查方法，表現(xiàn)為突出于腸壁外的圓形、橢圓形囊袋狀龕影（圖2C），有時可見正常黏膜皺襞伸入，根據(jù)造影劑的充盈量和體位不同，憩室可表現(xiàn)不同形態(tài)，隨著腸管蠕動及造影劑的排空，憩室大小、形態(tài)可發(fā)生變化，憩室可潴留內(nèi)容物，當(dāng)食物殘渣較多時，造影劑不能進(jìn)入，可引起漏診。內(nèi)窺鏡可以直接觀察憩室的形態(tài)和特點，并明確是否合并炎癥、潰瘍等，但因其檢查比較痛苦，不能為大多數(shù)患者所接受，不作為臨床檢查的主要手段。CT也并非診斷十二指腸憩室的主要方法，但如果CT檢查前口服陰性或陽性造影劑充分充盈腸道，結(jié)合多平面重建及薄層圖像以及增強(qiáng)掃描可提高憩室發(fā)現(xiàn)率及診斷準(zhǔn)確性，并且在發(fā)現(xiàn)憩室的同時可進(jìn)一步觀察是否存在膽胰并發(fā)癥，這是上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查所不具有的優(yōu)勢，所以多層螺旋CT在診斷十二指腸憩室及發(fā)現(xiàn)膽胰并發(fā)癥方面，具有一定的臨床應(yīng)用價值，應(yīng)提高對十二指腸憩室CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

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