白一冰，王力文，郭立新，薛海濱，謝明玖，簡(jiǎn)偉

（解放軍總參謀部總醫(yī)院脊柱微創(chuàng)病區(qū)，北京 100091）

據(jù)報(bào)道腰椎間盤突出癥患者在接受傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為5～11%[1]，近年來，椎間孔鏡作為脊柱微創(chuàng)外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，得到了迅速的發(fā)展，并日趨成熟，在治療腰椎間盤突出癥方面，其臨床結(jié)果與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)具有可比性[2]。然而椎間孔鏡是否對(duì)復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥也有效仍沒有定論，目前其相關(guān)研究較少。我科自2010-10-2012-06采用側(cè)后路椎間孔鏡技術(shù)對(duì)30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組30例，術(shù)前常規(guī)行腰椎Xray、腰椎CT、腰椎MRI檢查，按納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合影像學(xué)檢查明確復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥診斷。男15例，女15例，平均年齡為59.7歲（范圍45～74歲）；初次手術(shù)后的平均疼痛緩解期為28個(gè)月（6～84個(gè)月）。復(fù)發(fā)的節(jié)段：?jiǎn)我还?jié)段：L3-49例；L4-517例，兩節(jié)段以上：L3-4，L5-S12例；L4-5，L5-S12例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）曾因腰椎間盤突出癥接受傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)；（2）前次手術(shù)后疼痛緩解期超過6個(gè)月，再次發(fā)作的腰腿疼痛；（3）影像學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥在同一節(jié)段，無論是否同側(cè)；（4）保守療法失敗。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）第一次開放手術(shù)至今癥狀無緩解者；（2）有先天性畸形者；（3）伴有非手術(shù)階段不穩(wěn)定者；（4）因脊柱滑脫接受開放手術(shù)者；（5）在開放手術(shù)中出現(xiàn)明顯神經(jīng)損傷者；（6）上次因外傷接受開放手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)器械 （1）德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)；（2）低溫等離子雙極射頻消融系統(tǒng)。

1.3.2 手術(shù)體位優(yōu)勢(shì)與手術(shù)方法

（1）以手術(shù)體位優(yōu)勢(shì) 就椎間孔鏡技術(shù)而言，手術(shù)過程中采用局部麻醉，患者始終保持意識(shí)清醒，一般常規(guī)采用的患者擺放體位包括俯臥位、側(cè)臥位兩種，我科常采取側(cè)臥位行手術(shù)操作，原因如下：①側(cè)臥位時(shí)，便于呼吸道及心肺等的相關(guān)監(jiān)測(cè)、護(hù)理，在緊急情況發(fā)生時(shí)，需要改變?yōu)檠雠P位時(shí)，相較于俯臥位更加便捷；②側(cè)臥位時(shí)，患者舒適度較高，尤其是老年患者，使其更容易耐受；③側(cè)臥位時(shí)，可在患者髂腰部墊高，使手術(shù)一側(cè)的椎間孔充分開放，在行L5-S1節(jié)段操作時(shí)，也可使髂嵴輕度下移，便于手術(shù)操作；④該技術(shù)需要配合鏡下水環(huán)境進(jìn)行手術(shù)操作，這樣一來沖洗液的引流便是值得注意的細(xì)節(jié)，當(dāng)俯臥位時(shí)，尤其是較胖的患者，后腰部自然形成一弧形凹陷，這樣引流液外滲便會(huì)蓄積于此，造成術(shù)區(qū)的污染，而側(cè)臥位時(shí)，患者引流液自患者背側(cè)順流而下，不造成上述風(fēng)險(xiǎn)；⑤在手術(shù)定位、擴(kuò)大椎間孔時(shí)，C型臂下的透視操作是必不可少的，而手術(shù)定位多觀察患者透視下的側(cè)位位置，這樣在患者側(cè)臥位時(shí)，C臂的擺放與患者體位一致，給術(shù)者留下了較大的操作空間；⑥在手術(shù)穿刺定位的過程中，就初學(xué)者而論，處于人類的自然本能，對(duì)于未知的風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)采取一個(gè)自我保護(hù)的體位，當(dāng)術(shù)者進(jìn)行穿刺操作時(shí)，會(huì)采取內(nèi)收的角度，這樣當(dāng)患者為俯臥位時(shí)，這樣的角度，偏向于腹側(cè)，更易損傷腹腔內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)，而患者側(cè)臥時(shí)，這樣內(nèi)收的角度，更容易與椎體的骨性結(jié)構(gòu)相接處，更為安全；⑦該技術(shù)的鏡下操作很長(zhǎng)，約占手術(shù)全過程的2/3，俯臥位時(shí)術(shù)者要長(zhǎng)時(shí)間握抬鏡頭，易造成術(shù)者疲勞，而側(cè)臥位時(shí)，術(shù)者僅需要托舉鏡頭，這樣更為舒適、省力；⑧在側(cè)臥位時(shí)，患者為清醒狀態(tài)，便于與術(shù)者及時(shí)交流，對(duì)于鏡下的手術(shù)操作，可為患者同步轉(zhuǎn)播，這樣較大程度上減輕了患者手術(shù)過程中的緊張心情；⑨腹部壓力與椎管內(nèi)的壓力呈正比，患者在俯臥位時(shí)，負(fù)壓較高，在手術(shù)操作過程中，易對(duì)硬膜囊鄰近的靜脈叢進(jìn)行干擾、損傷，加之椎管內(nèi)壓力較大，極易造成鏡下出血，影響鏡下手術(shù)操作的順利進(jìn)行，側(cè)臥位時(shí)腹部松弛，腹壓、椎管內(nèi)壓力相較均低。

（2）手術(shù)方法 通過后外側(cè)無瘢痕的組織平面建立工作通道，一般取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)髂腰部墊高。1%利多卡因局部麻醉。進(jìn)針點(diǎn)以0.5%利多卡因作一直徑約1 cm皮丘，使呈桔皮樣。按計(jì)劃進(jìn)針路徑逐層注射局麻藥。深筋膜層以局麻藥作直徑約3 cm環(huán)形浸潤(rùn)。18號(hào)針穿至相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突附近再次適量注射局麻藥，繼而22號(hào)穿刺針經(jīng)安全三角刺入椎間盤，迅速注入約2 ml造影劑（碘海醇），C形臂X線機(jī)或術(shù)中CT證實(shí)位置正確后以造影劑、亞甲蘭混合液（9：1）行椎間盤誘發(fā)試驗(yàn)[3]，確定責(zé)任椎間盤后拔出穿刺針，加大穿刺角度以上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后緣連線為靶向再次行穿刺定位，做8 mm皮膚切口，置入導(dǎo)針，順導(dǎo)針逐級(jí)插入螺旋型骨鉆酌情去除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。安裝工作套管，建立椎間孔內(nèi)鏡下工作通道（圖1-2）。

圖1-2 為L(zhǎng)4-5、L5-S1工作通道建立位置

放入椎間孔鏡，使用鏡下髓核鉗處理突出椎間盤、骨贅、黃韌帶等。術(shù)中如遇出血或小的組織碎片、纖維環(huán)膨隆明顯或邊緣破裂毛糙，可予低溫等離子射頻止血、消融或成型。病灶去除硬膜囊自主搏動(dòng)可見，神經(jīng)根松解，囑患者活動(dòng)患肢時(shí)可見神經(jīng)根滑移，神經(jīng)根表面血管充盈，此時(shí)患者常自覺癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，翻轉(zhuǎn)工作套筒復(fù)查視野內(nèi)無出血、殘余碎片等異常，移除內(nèi)鏡及工作套管，切口縫合1針，無菌包扎手術(shù)切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后一般靜臥2～3 h后可佩戴腰圍酌情下地行走，漸進(jìn)性參與康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)。如果無術(shù)后并發(fā)癥，所有的患者可在72 h內(nèi)出院。

1.4 療效評(píng)定

采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS，總分10分）及腰腿功能指數(shù)評(píng)分法（Oswestry評(píng)分，總分50分）對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)后3、6、12、18、24、36個(gè)月療效評(píng)估[4]。根據(jù)患者手術(shù)前后改善率[5]得出優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布變量以x±SD表示，數(shù)據(jù)資料比較采用t檢驗(yàn)，P值小于0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

30例復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者均手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間平均為51 min（從25 min～100 min不等）；平均出血量為30 ml（從20 ml～40 m l不等）。據(jù)改善情況[5]，手術(shù)結(jié)果分類如下：優(yōu)3例（10%），良好6例（20%），9例一般（30%），和12例效果差（40%）。因此優(yōu)良率為30%，有效率為60%。根據(jù)術(shù)前與末次隨訪的VAS、ODI結(jié)果進(jìn)行比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)下意義（見表1）?？傮w療效低于再次開放手術(shù)，術(shù)后效果差的12例患者中，1例因減壓不充分再次行開放手術(shù)，另3例接受了物理治療和反復(fù)的硬膜外注射療法。術(shù)后并發(fā)癥包括2例暫時(shí)性感覺遲鈍，均在6個(gè)月內(nèi)得到改善。

表1 30例患者術(shù)前與末次隨訪VAS及ODI評(píng)分結(jié)果

圖3-6 依次為：開放術(shù)后復(fù)發(fā)MRI、椎間孔鏡翻修術(shù)后MRI、開放術(shù)后復(fù)發(fā)MRI橫斷面、椎間孔鏡翻修術(shù)后MRI橫斷面）

3 討論

椎間孔鏡在治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥方面是存在優(yōu)勢(shì)的，手術(shù)操作采用局部麻醉，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，通過無瘢痕組織的后外側(cè)入路，經(jīng)脊柱正常生理孔道進(jìn)入，在翻修手術(shù)中，建立工作通道更為容易，在擴(kuò)大椎間孔、椎管容積時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)突等骨性切除較小，不進(jìn)一步加重脊柱不穩(wěn)，更易對(duì)再發(fā)的神經(jīng)根腹側(cè)壓迫進(jìn)行處理。

就復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥而言，影響其臨床癥狀的因素較多，且復(fù)雜。對(duì)于（1）瘢痕組織對(duì)硬膜囊背側(cè)的粘連、壓迫；（2）患有重度骨質(zhì)疏松的年長(zhǎng)者，內(nèi)固定裝置的松動(dòng)，因脊柱失穩(wěn)在造成的不適癥狀；（3）原有內(nèi)固定裝置嚴(yán)重影響穿刺定位及工作通道位置建立；（4）復(fù)發(fā)時(shí)間過久，無法對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓等情況，椎間孔鏡往往得不到滿意的療效。

治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，其中最重要的因素是患者的篩選。筆者認(rèn)為不是所有的復(fù)發(fā)患者均適合接受椎間孔鏡手術(shù)治療，如（1）嚴(yán)重粘連、增生，再次行傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)或許是更好的選擇；（2）脊柱可能存在失穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇合適的融合或椎間非融合技術(shù)也是必要的；（3）內(nèi)鏡工作通道建立位置不滿意時(shí)，應(yīng)考慮選擇其他入路的手術(shù)方式；（4）再發(fā)后神經(jīng)系統(tǒng)壓迫超過1年以上，往往通過內(nèi)鏡手術(shù)，不能達(dá)到滿意的減壓松解效果。據(jù)此筆者建議（1）質(zhì)地較軟的神經(jīng)根腹側(cè)壓迫；（2）無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定裝置位置良好，對(duì)椎間孔鏡工作通道建立無影響；（3）復(fù)發(fā)后，明確坐骨神經(jīng)痛的癥狀小于6個(gè)月；（4）患者年齡在60歲以下或并發(fā)嚴(yán)重的疾病不能耐受開放手術(shù)創(chuàng)傷；（5）不能耐受全身麻醉下的常規(guī)手術(shù)的70歲以上患者等可考慮采用椎間孔鏡進(jìn)行治療。

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