崔冬偉，流 沙，楊人懿

危重病患者的護(hù)理記錄,是護(hù)士在觀察、診療護(hù)理危重病患者過程中護(hù)士工作質(zhì)量具體化表現(xiàn)形式,是衡量護(hù)士工作責(zé)任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù),要求護(hù)士在護(hù)理記錄中客觀反映護(hù)理工作的實(shí)際情況,使之更好地保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益［1］。本文就2012 年6 月～2013 年5 月我院213 份危重病患者的護(hù)理記錄單中存在的缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析,并給予相應(yīng)的對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

抽取我院2012年6月～2013年5月出院病人的危重病人護(hù)理記錄單213份，其中：神經(jīng)科49份，普通外科17 份，骨胸外科20 份，顯微外科7 份,心腎內(nèi)科39份，呼吸消化內(nèi)科30 份，腫瘤科51 份。以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及護(hù)理部下發(fā)的相關(guān)規(guī)定等為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查與分析。

2 結(jié)果

檢查中發(fā)現(xiàn)213 份危重病患者的護(hù)理記錄單中都存在不同的護(hù)理記錄缺陷問題,見表1、表2。表格中的例數(shù)為該項(xiàng)缺陷發(fā)生的次數(shù)，百分比為此項(xiàng)缺陷占同類缺陷總數(shù)的比例。

表1 213份危重病患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范方面缺陷

表2 213份危重病患者護(hù)理記錄單內(nèi)涵方面缺陷

3 結(jié)果分析

3.1 法律意識(shí)淡薄 危重病患者護(hù)理記錄單是醫(yī)療糾紛時(shí)最有效的法律依據(jù)，護(hù)理工作完成的好壞及危重病患者護(hù)理質(zhì)量高低，都能從危重病患者護(hù)理記錄單中發(fā)現(xiàn)問題,護(hù)士習(xí)慣于考慮如何盡快解決影響健康的根本問題，而忽視了潛在的法律問題，不注重記錄［2］。特別是剛從事臨床一線工作的護(hù)理人員，在實(shí)際工作中，只忙于解決病人的基本護(hù)理問題，而對(duì)危重病患者護(hù)理記錄單的記錄只是應(yīng)付，沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。

3.2 病情觀察不到位 危重病患者的病情比較復(fù)雜，病情隨時(shí)都有可能發(fā)生變化，由于臨床一線值班護(hù)士大部分是低年資護(hù)理人員，工作時(shí)間短,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少,不了解危重病患者的病情觀察重點(diǎn),因此在危重病人的病情發(fā)生變化時(shí)不能客觀真實(shí)的記錄當(dāng)時(shí)護(hù)理工作中的實(shí)際情況。

3.3 內(nèi)涵書寫質(zhì)量不高 抽查213份危重病患者的護(hù)理記錄單從內(nèi)容書寫上，還存在不少缺陷。一是危重病患者護(hù)理記錄單中有72份未記錄專科特點(diǎn)，如：有“呼吸機(jī)”、“氣管插管”、“深靜脈置管”等專科治療，而記錄單中未給予詳細(xì)的記錄；二是危重病患者護(hù)理記錄單中有64 份未記錄病情發(fā)展變化過程，當(dāng)危重病患者病情發(fā)生變化時(shí),護(hù)理人員未能及時(shí)作出正確的判斷，不能從病情變化中提煉主要有價(jià)值的內(nèi)容進(jìn)行記錄；三是危重病患者護(hù)理記錄單中有58 份病情記錄過于簡單，如：記錄單中多以“病情無特殊變化”、“一般情況尚可”“未訴何不適”等千篇一律的內(nèi)容，不能從記錄單中體現(xiàn)出患者有價(jià)值的信息內(nèi)容。

3.4 監(jiān)管力度不強(qiáng) 在檢查中發(fā)現(xiàn)，危重病患者多的科室,危重病人護(hù)理記錄單的書寫缺陷問題比較多，由于護(hù)士長和質(zhì)控人員質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，在科室危重病患者比較多的情況下，沒有更好的加強(qiáng)和完善監(jiān)管力度，忽視了對(duì)危重病人護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量，以至于出現(xiàn)多份危重病人護(hù)理記錄單的缺陷情況。

4 防護(hù)對(duì)策

4.1 建立全面化的法律教育，提高護(hù)理人員法律意識(shí) 由于法制觀念的淡薄,有些護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療文件書寫重要性的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)沒有上升到法律的高度,總認(rèn)為與自己無關(guān),沒有真正從思想上、行動(dòng)上來引起重視,以致出現(xiàn)護(hù)理糾紛才亡羊補(bǔ)牢［3］。法律教育應(yīng)常抓不懈貫穿于日常護(hù)理工作中，通過院周會(huì)、科內(nèi)會(huì)、交班會(huì)等不同場合，進(jìn)行法律知識(shí)宣傳教育。定期組織全院護(hù)理人員對(duì)護(hù)理糾紛和護(hù)理投訴進(jìn)行總結(jié)和分析，列舉典型事例，幫助護(hù)理人員從法律的角度認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄單的重要性，從而使每一位護(hù)理人員真正意識(shí)到護(hù)理記錄單在舉證責(zé)任倒置中的法律效力。

4.2 建立精細(xì)化的監(jiān)管體系，提高護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量 護(hù)理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段監(jiān)督機(jī)制［4］，醫(yī)院建立完善的護(hù)理質(zhì)控體系,護(hù)理管理部門要重視護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理,層層把關(guān)、控制［5］。護(hù)理部成立危重病患者護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量管理小組，由總護(hù)士長1名任組長，組員有科護(hù)士長4名，護(hù)理部助理員1名，每周對(duì)科室危重病患者的護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，對(duì)全院普遍存在的缺陷問題進(jìn)行總結(jié)和分析，查找護(hù)理缺陷的隱患，并針對(duì)書寫質(zhì)量差的科室及時(shí)提出改進(jìn)指導(dǎo)意見，同時(shí)將檢查結(jié)果反饋給護(hù)理部。每月在全院護(hù)士長例會(huì)上對(duì)危重病患者的護(hù)理記錄單檢查情況進(jìn)行通報(bào)，表揚(yáng)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

4.3 建立規(guī)范化的書寫知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的書寫能力 護(hù)理文書書寫是一個(gè)長期的訓(xùn)練過程,護(hù)理人員的素質(zhì)高低決定護(hù)理文書書寫水平［6］。護(hù)理管理者要重視護(hù)理人員的書寫能力的培訓(xùn)，除對(duì)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的掌握外，更要加強(qiáng)對(duì)危重病患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，針對(duì)低年資的護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理文書書寫方面的知識(shí)教育，抽取優(yōu)質(zhì)的危重病患者的護(hù)理記錄單進(jìn)行講解，逐步提高護(hù)士對(duì)危重病患者護(hù)理記錄單的書寫能力。

4.4 建立科學(xué)化的評(píng)價(jià)體制,提高護(hù)理記錄單的持續(xù)改進(jìn) 我院制定了《危重病人護(hù)理記錄單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，通過每季度舉行危重病患者護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量評(píng)選活動(dòng),建立科學(xué)化的獎(jiǎng)懲制度,做到賞罰分明,在評(píng)選活動(dòng)中對(duì)優(yōu)質(zhì)的危重病患者護(hù)理記錄單進(jìn)行展示,對(duì)書寫缺陷的危重病患者護(hù)理記錄單予以爆光,對(duì)多次爆光的護(hù)士和科室與經(jīng)濟(jì)掛鉤和取消科室年終考評(píng)資格，引起科室管理者和護(hù)理人員對(duì)危重病患者護(hù)理記錄單的重視，使危重病患者護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量不斷得到提高。

［1］張曉華,邱學(xué)燕,韓本權(quán).護(hù)理記錄中主客觀資料的區(qū)分處理及探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（7）：67.

［2］王炳蓮，甘宜芹.急診科發(fā)生護(hù)理糾紛的原因分析及對(duì)策［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，7（19）：10-11.

［3］朱云，楊秀珍.306份危重病患者護(hù)理文書缺陷分析與對(duì)策［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（27）：256.

［4］王雪文.構(gòu)建護(hù)理病歷書寫質(zhì)量全程監(jiān)控體系的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，21（4）：63-64.

［5］張菊如.護(hù)理記錄書寫存在的問題及對(duì)策［J］.家庭護(hù)士，2006，4（2B）：42.

［6］張曉華.新形勢下護(hù)理記錄中的問題及管理思考［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：69.