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        寬QRS波心動過速的鑒別診斷

        2014-11-26 09:12:20王承剛羅春波
        西南軍醫(yī) 2014年6期
        關鍵詞:電軸步法時限

        王承剛,羅春波

        寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia,WCT)一般是指QRS波時限>120ms,頻率>100次/min的心動過速,是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生需要立即判斷和處理的心血管急癥。主要包括室性心動過速(VT)、室上性心動過速(SVT)伴差傳或束支阻滯、旁路前傳型AVRT,其中VT 約占80%。臨床上WCT主要是VT和SVT的鑒別,因為兩者的電生理機制、診斷、治療和預后截然不同,故及時準確鑒別WCT具有重要的臨床意義。

        目前臨床上仍然是根據(jù)體表12導聯(lián)心電圖來鑒別WCT,常用的指標有:房室分離(包括室性奪獲和室性融合波)、QRS波時限、電軸極性、胸前導聯(lián)QRS波同向性、左束支或右束支傳導阻滯形態(tài)時V1-V6導聯(lián)的QRS波形等,雖有較高的特異性,但因受到醫(yī)生的經驗、WCT 的頻率和心電圖描記的質量等主客觀因素的影響,從而導致敏感性不高,臨床上時有因WCT誤診誤治而導致嚴重后果。介紹幾種特異性和敏感性相對較高的方法:Brugada四步法、Vereckei四步法、aVR導聯(lián)四步法以及測量Ⅱ導聯(lián)QRS波第一峰時限(R-wavepeaktime,RWPT)來鑒別寬QRS 波心動過速。

        1 Brugada四步診斷法

        1991 年由Brugada 等[1]提出,是目前鑒別VT 與SVT 的重要方法。具體診斷標準及步驟:(1)所有胸導聯(lián)均無RS 波診斷VT;(2)任一胸導聯(lián)RS 時限>100ms 診斷VT;(3)發(fā)現(xiàn)房室分離診斷VT;(4)觀察V1 和(或)V6 導聯(lián)是否有符合VT 的圖形,有則診斷為VT,否則為SVT 伴束支傳導阻滯或心室內差異性傳導,見圖1。

        Brugada 四步法只適用于VT 與SVT 伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷,對于VT 與SVT 伴旁道前傳的WCT還需要Antunes三步法進行鑒別,見圖2。

        圖1 Brugada四步法流程

        圖2 Antunes三步法流程

        2 Vereckei四步診斷法

        2007 年由Vereckei 等[2]提出具體步驟:(1)是否存在房室分離診斷VT;(2)aVR 起始是否R 波(R、RS,非Rs)診斷VT;(3)QRS 波不符合束支或分支傳導阻滯診斷VT;(4)Vi/Vt≤1診斷VT,VT時初始激動擴布是較緩慢的心肌-心肌間傳導,至激動到達普肯野纖維后傳導加快,故Vi慢于Vt;SVT時間隔部的初始心肌激動速度是恒定不變的,室內傳導延遲導致QRS中-末部分增寬,故Vi快于Vt,見圖3。

        圖3 Vereckei四步法流程

        Vi:QRS 波起始點40ms 處的振幅;Vt:QRS 波終末點40ms處的振幅

        3 aVR導聯(lián)四步診斷法

        2008 年由Vereckei等[3]提出,原理是VT時aVR導聯(lián)QRS 波起始除極的方向和速度與SVT 下傳者不同。aVR導聯(lián)又稱無人區(qū)電軸,是診斷室速室早的可靠指標。SVT 伴束支阻滯時心室除極的總趨勢是右上向左下,背離aVR導聯(lián)形成負向波,VT除極的方向自左下向右上,在aVR 導聯(lián)以R 波為主。具體步驟:(1)若aVR 導聯(lián)起始部為R 波診為VT;(2)若aVR 導聯(lián)起始r 波或q 波>40ms 診為VT;(3)若aVR 導聯(lián)起始負向、主波向下的QRS 波下降支出現(xiàn)頓挫診為VT;(4)測量心室初始除極40ms時的振幅(vi)與心室終末除極前40ms時的振幅(vt)的比值,若Vi/Vt≤1則為VT,見圖4。

        圖4 aVR導聯(lián)四步法流程

        4 Ⅱ導聯(lián)QRS 波第一峰時限(R-wave peak time,RWPT)測定

        2010 年由Luis 等[4]提出,在心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT),即Ⅱ導聯(lián)的QRS波起點至第一峰轉折點之間的間期,RWPT≥50ms,考慮為室性心動過速,RWPT<50ms 考慮為室上性心動過速。其理論基礎是激動在希浦系統(tǒng)和心室肌的傳導速度不同,SVT 沿希浦系統(tǒng)下傳心室,初始傳導速度快,QRS波第一峰時限短;VT沿心室肌傳導,初始傳導速度緩慢,QRS第一峰時限長。選用Ⅱ導聯(lián)是因為其電軸方向與心臟長軸相同,心臟長軸細胞的-端連接處的縫隙連接最多,相鄰心肌細胞電傳導性能好,因此沿心臟長軸心電傳導速度最快從而使Ⅱ導聯(lián)能夠獲得更多的心室除極心電信號。

        5 結語

        WCT 是臨床一種常見的心電圖表現(xiàn),目前都是根據(jù)體表心電圖來辨別。Vereckei 法、aVR 導聯(lián)法單獨依據(jù)aVR 導聯(lián)QRS 波形態(tài),Ⅱ導聯(lián)RWPT 測定法不需描述胸導聯(lián),僅需Ⅱ導聯(lián)就能對WCT 進行鑒別,這些方法簡單,無需復雜的圖形辨認,且容易記憶,適用于臨床緊急情況的處理,值得我們推廣。然而這些方法也有一定局限性。Brugada法過于繁瑣和復雜,心動過速是房室分離多難以辨認;Vereckei 法和aVR 導聯(lián)法在前間壁心肌梗死、預激性心動過速、分支性VT 等影響Vi/Vt 結果時和VT 的鑒別存在難度。Ⅱ導聯(lián)RWPT 測定在心室率過快和室上速伴旁道前傳時會影響QRS 波形態(tài),尤其是左室特發(fā)性室速的QRS 波時限相對較窄,其向下主波的RWPT 均小于50ms,易誤診。因此,在臨床遇到WCT 時還需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),綜合上述各種方法以及食道調搏、心內電生理檢查以減少誤診。對有疑問的WCT患者,可遵循按VT處理的原則。

        [1]Brugada P,Brugada J,Mont L,et a1.A new approach to the differential Diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Circulation,1991.83(5):1649-1659.

        [2]Vereckei A,Duray G,Szenasi G,et a1.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm,2007,28(5):589-600.

        [3]Vereckei A,Duray G.Newalgorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm,2008,5(1):89-98.

        [4]Pava LF,Perafán P,Badiel M,et a1.R-wave peak time at DII:a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias[J].Heart Rhythm,2010,7(7):927-928.

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