苓 穎

昏迷是急診科的常見危重癥，是許多常見病、多發(fā)病、危重病、疑難病的危急癥狀，起病急、病情重、病史資料收集困難，誤診率高，如搶救不及時，死亡率很高。在高原地區(qū)，由于受缺氧、人文等因素的影響，昏迷患者的病情更危重，搶救成功率更低。我院地處西藏高原地區(qū)，本文回顧性地分析近十年來在我院急診科診治、搶救的內(nèi)科昏迷患者的常見病因，總結(jié)臨床搶救及護(hù)理經(jīng)驗，以進(jìn)一步提高急診救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003 年9 月～2013 年12 月收治503例內(nèi)科昏迷患者，年齡15～78歲，平均年齡（49.4±4.8）歲，男性341例（占67.79%），女性162例（占32.21%）。所有患者均按格拉斯哥昏迷評分量表（CCS）進(jìn)行評分［1］，輕度昏迷195例，中度昏迷207例，重度昏迷101例。

1.2 方法 收集昏迷患者急診登記資料及其住院的病歷資料，包括向目擊者或家屬詢問的大體病史及既往史，迅速判斷是否昏迷及昏迷狀態(tài)并完成查體，對患者的病情及昏迷原因作出初步判斷，對緊急情況盡快處理，根據(jù)病情進(jìn)行必要的實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功、電解質(zhì)、動脈血氣、心肌酶譜、心電圖、X光片、CT等，進(jìn)一步明確病因。

2 結(jié)果

503 例內(nèi)科昏迷患者的病因構(gòu)成及死亡率，見表1。死亡113例，總的病死率為22.47%。

表1 昏迷患者的病因分類及死亡率［n（%）］

3 護(hù) 理

3.1 護(hù)理評估 接診護(hù)士必須在最短的時間內(nèi)完成簡短的病史詢問和初步檢查，對病情的危重和昏迷的程度、原因作出初步評估，同時建立靜脈通道、吸氧，準(zhǔn)備藥品及器械，配合醫(yī)師展開急救。在進(jìn)行檢查及急救的同時，密切觀察病情變化，準(zhǔn)確測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并迅速連接各種監(jiān)護(hù)儀。將病情變化及時記錄，并及時報告給醫(yī)師。

3.2 體位的護(hù)理 防止誤吸，應(yīng)取出假牙、頭偏向一側(cè)，取最利于搶救的體位，如高原腦水腫患者最好的體位為頭部抬高30～45°。

3.3 檢查的護(hù)理 邊搶救邊檢查，快速完成護(hù)理體格檢查并配合醫(yī)師進(jìn)行體格檢查；快速血管穿刺抽取血液作血糖、肝腎功、動脈血氣分析、尿液檢查等。病情相對穩(wěn)定需要作頭顱CT、MRI的患者，醫(yī)護(hù)人員全程陪同，隨時作好急救準(zhǔn)備，應(yīng)對危急情況。

3.4 搶救與護(hù)理 通過病史、體格檢查、輔助檢查明確診斷后采取相應(yīng)的搶救措施，如高原腦水腫患者予吸氧甚至高壓氧、脫水等；糖尿病酮癥酸中毒患者積極補(bǔ)液、持續(xù)小劑量胰島素輸注、糾正酸中毒、補(bǔ)鉀、監(jiān)測血糖等；中毒的患者徹底洗胃、導(dǎo)瀉等。在搶救中，護(hù)理人員應(yīng)密切配合醫(yī)師，恰當(dāng)操作，密切觀察病情變化，并及時向醫(yī)師匯報病情、書寫搶救記錄。

3.5 分診的護(hù)理 待患者診斷初步明確，并經(jīng)急救病情相對穩(wěn)定后，由護(hù)士送至病房進(jìn)行全面系統(tǒng)治療。在護(hù)送過程中，要注意觀察病情變化，防止患者及各種治療設(shè)施、管道的墜落，并作好搶救準(zhǔn)備，保證患者途中的安全。

4 討論

在高原地區(qū)，由于受缺氧的影響，急診內(nèi)科昏迷患者的病因構(gòu)成與平原地區(qū)有一定的區(qū)別，在同樣的昏迷病因情況下病情相對較重，病死率（22.47%）也較高。從本組資料看，顱腦疾病和急性中毒仍是高原地區(qū)急診內(nèi)科昏迷患者的兩大主要病因，搶救成功率均較平原地區(qū)低。急性中毒昏迷患者以誤食毒菌為主，其次是煤氣中毒，兩者有明顯季節(jié)性，前者系夏季急性中毒的主要病因，后者系冬季急性中毒的主要病因。高原腦水腫作為高原地區(qū)獨有的、較為重要的急診內(nèi)科昏迷患者的病因，位列急診內(nèi)科昏迷患者的第三位，占16.30%，均為漢族患者，但病死率最低。一方面是我們對該病的高度重視，不容易漏診；另一方面是我們有較為熟練的救治措施，患者得到及時的救治。有文獻(xiàn)報道［2］只要送治及時，其病死率在拉薩地區(qū)約為5.00%～16.70%。同時，由于高原因素的影響，高原地區(qū)急診內(nèi)科昏迷患者的病因也更復(fù)雜，誤診病例也較多，如初到高原的其他昏迷病因患者極易誤診為高原腦水腫［3］。代謝性疾病以糖尿病性酮癥酸中毒（DKA）為主，死亡率（15.15%）較高；糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者共死亡7例，其中5例均有誤診。

通過上述急診內(nèi)科昏迷患者的病因分析，為了避免誤診，提高急救成功率，除了詳盡的病史詢問和全面的體格檢查外，必要和及時的輔助檢查也是非常重要的措施。目前我們將血糖、肝腎功能、動脈血氣分析、腦脊液、頭顱CT 或MRI 檢查等列為內(nèi)科昏迷患者的常規(guī)檢查［3］，尤其將血糖作為急診內(nèi)科昏迷患者的首要檢查后，高原腦水腫和糖尿病酮癥酸中毒的誤診顯著降低，極大地提高了搶救成功率。

高質(zhì)量的護(hù)理措施與正確的診治搶救措施一樣是急救成功的關(guān)鍵。急診護(hù)理人員作為昏迷患者的具體搶救實施者，在急救過程中扮演重要的角色。快速準(zhǔn)確的護(hù)理評估，可以為醫(yī)師評估病情、準(zhǔn)確診斷提供第一手資料，為患者贏得更多的搶救時間。在藏族聚居區(qū)，藏族急診內(nèi)科昏迷患者的病史收集由于受語言、文化的影響，接診的護(hù)理人員往往要花費較長的時間，因此快速準(zhǔn)確的護(hù)理評估尤為重要。我科配備了一定數(shù)量的藏族護(hù)士，在與患者家屬溝通、了解病情方面起到了非常重要的作用，避免了很多醫(yī)患糾紛。平時進(jìn)行嚴(yán)格的護(hù)理搶救操作（如熟記各種搶救流程，嫻熟的血管穿刺技術(shù)，各種監(jiān)護(hù)儀器、呼吸機(jī)、除顫儀的正確應(yīng)用等）訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員之間的密切配合，同樣為有效搶救患者贏得時間，可以極大地提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。

［1］馮庚.昏迷的現(xiàn)場判斷和院前急救原則［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，3（4）：182-184.

［2］李素芝，高鈺琪.高原疾病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：48.

［3］陳仕迅，王宇亮.誤診為高原腦水腫的病例分析［J］.臨床誤診誤治，2005，18（8）：580.