劉小群，王從容，張夢潔

品管圈（quality control circle，QCC）是同一工作現(xiàn)場或工作相互關聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進行品質管理活動所組成的小組，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以便提高護理質量［1］。當前，我國的慢性病發(fā)病率逐年增高。近年來隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，慢性病逐漸呈低齡化加速增長。對此類患者而言，口服用藥是一種最普遍的給藥方式［2］。當所患病種多，病情復雜時，使用藥物也多，而臟器的退行性變化導致藥物的不良反應發(fā)生增加，加之老年人聽力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識缺乏，自主用藥現(xiàn)象多，對治療的依從性差等，常有錯服、漏服、擅自亂服藥物等不良問題［3］。應用品管圈方法，對老年住院患者口服藥物的全過程進行研究，是將科學管理方法運用于護理服務質量改進的全新嘗試。如何使患者安全、規(guī)范、有效地服用藥物,是急需解決的問題［4］。本科于2013年5月～2013年10 月以“降低老年住院患者口服藥物不良事件發(fā)生率”為主題開展了品管圈活動，在全科護士共同努力下，取得預期效果，報道如下。

1 方 法

1.1 選定主題與活動計劃擬定 主題選定的主要方法是進行“頭腦風暴”，盡可能多地提出主題。將所有收集到的主題由全體成員進行評分，從上級政策（沒聽說過、偶爾告知、常常提醒），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（半年后再說、下次解決、盡快解決），圈能力（需要多部門配合、需要一個部門配合、自行能解決）幾個方面分別按1、3、5分進行評分。得分最高的選定為活動主題。經(jīng)整理，老年患者口服藥問題、壓瘡、跌倒/墜床、輸液外滲、非計劃拔管在需解決問題的前5 位。根據(jù)評分結果，“降低老年住院患者口服藥物不良事件發(fā)生率”成為最終的主題。這個選題，對患者而言，確保用藥安全；對護士而言，準確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，責任制護理護士職責切實落實，認真落實2009年患者十大安全目標；對醫(yī)院而言；提升服務質量和社會效益。我科以周為單位，按時間順序用“甘特圖”繪制了活動計劃書，詳細擬訂了各個步驟所需要的時間、活動日程與相應的工作安排及具體負責人員，并對活動進度及時監(jiān)控與反饋。

1.2 現(xiàn)狀把握 選取2013 年6 月～2013 年7 月我科住院需服用口服藥的老年患者（＞60 歲）為樣本，衡量指標是每天早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，發(fā)生漏服藥、錯服藥、未按時服藥、藥品過期、擅自服藥次數(shù)，檢查老年住院患者口服藥物過程中發(fā)生的不良問題。宋秀榮［5］的查檢數(shù)據(jù)表明，住院患者口服藥物過程中易發(fā)生的不良問題包括漏服藥、未按時服藥、錯服藥、藥品遺失、擅自服藥等問題。6 月我科共查檢604例次，發(fā)生“漏服藥”問題為55次，口服藥不良事件發(fā)生率為9.11%；發(fā)生“擅自亂服”8 次，口服藥不良事件發(fā)生率為1.32%；護士未嚴格執(zhí)行查對制度而導致錯發(fā)藥2次，口服藥不良事件發(fā)生率為0.33%；護士未及時觀察用藥后的反應3次，口服藥不良事件發(fā)生率為0.50%。根據(jù)帕累托80/20 法則，確定漏服藥是老年患者口服藥物質量管理的主要問題。因此，將降低老年住院患者漏服藥問題的發(fā)生確定為我科品管圈活動的重點

1.3 目標設定 因為首次組圈，設定目標時要特別考慮到圈能力的因素，按照實際情況，在選題過程中對圈能力的評分為4 分,圈能力80%（總分為5 分，100%）。品管圈實施前口服藥漏服藥發(fā)生率為9.11%，設定目標值3.28%。根據(jù)目標值設定公式［6］，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=9.11%-（9.11%×80%×80%）=3.28%

1.4 解析 從患者因素、護士因素、工作流程、其他4個方面出發(fā)，畫出了魚骨圖進行原因解析。根據(jù)帕累托法則確定了導致漏服藥的主要原因：（1）護士缺乏工作主動性；藥品信息更新快，護士不熟悉藥品名稱、性能、作用及副作用；未嚴格執(zhí)行查對制度；工作分心，發(fā)藥過程中注意力被打斷等。（2）患者聽力視力下降，病情復雜，合并癥多，用藥復雜，健忘，依從性差，擅自增減停用；沒有陪護，和醫(yī)護人員之間無法進行有效溝通。（3）工作流程不完善，發(fā)放藥物未進行雙人核對；沒有配備專用的口服藥盒子，餐前餐后睡前藥品混放；口服藥盒子消毒隔離未每周落實；自備藥缺乏管理規(guī)范。（4）其他方面：患者床頭柜標示不醒目，藥房缺藥，護士發(fā)藥過程中環(huán)境嘈雜，醫(yī)護患之間缺乏溝通。根據(jù)魚骨圖分析得出的主要原因，全體圈員多次討論，對漏服藥問題，提出了23條對策。從可行性、經(jīng)濟性、圈能力等指標對每項對策進行了評價。評價方式：優(yōu)5 分，中3 分，差1 分，共8 人參加評分，總分125 分。90分以上者為實行對策，共16項。

1.5 對策擬定、實施與檢討（1）科室給每一張病床配置專用的由7個小格組成的口服藥盒子，盒子上有醒目的標識，早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，以避免多種口服藥一同混服，減少配伍禁忌，最大程度發(fā)揮藥物效應。（2）加強責任心，組織全科護理人員學習《護理工作規(guī)范制度匯編》、《醫(yī)療事故處理條例》，加強護士行為規(guī)范，提高自律性；加強安全意識教育，每周護士質量分析會針對服用口服藥的各個容易疏漏環(huán)節(jié)仔細分析，并提出整改措施；注重有無整改效果，責任護士落實送藥到口，及時觀察服藥后的反應；定期進行藥物知識培訓，要求高年資護士對低年資護士培訓，醫(yī)生對高年資護士培訓，定期考核，檢查培訓效果；對新進的口服藥品及時準確的了解其作用及副作用?？剖医⒁槐境Ｓ每诜幬锟焖俨檎沂謨?，把常用口服藥物的說明書分類收集，按作用類別編排目錄，既便于醫(yī)護人員查找，又能讓護士根據(jù)手冊內(nèi)容的指引對患者作出同質化的藥品宣教知識。（3）每天下午由兩名有資質的責任護士雙人核對無誤后擺放患者當晚、次日早上及中午的口服藥；合理分配工作，避免發(fā)藥途中被打擾，雙人發(fā)放藥物并簽字，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。（4）餐前、餐后的用藥由責任護士提醒并協(xié)助患者服藥，做到看服到口，咽下離開，以避免漏服、擅自亂服、重服、延時或提前服用。發(fā)藥后護士及時到床旁巡視患者，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的副作用，以便及早處理。（5）工作流程方面：制定合理的工作流程，發(fā)藥前用物備齊：口服藥執(zhí)行單、口服藥用水（水溫適宜）；定制規(guī)范的口服藥盒，字跡清晰，取放方便，定期對口服藥盒進行消毒；雙人發(fā)放藥物，認真執(zhí)行查對制度，采用雙向核對身份識別方法，即將用完時及時提醒主管醫(yī)生或值班醫(yī)生開取處方，以防出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象；科內(nèi)制定了發(fā)藥免打擾制度，發(fā)藥時除非搶救患者情況，否則不能打擾，以免注意力分散，影響擺藥質量；對患者自備藥，住院期間禁止使用。（6）患者方面：考慮到患者年齡大、健忘、無陪伴、服藥依從性差，責任護士加強藥物知識宣教，讓患者主動來認識藥物的主要作用及副作用，熟悉藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期等；實行班班督促患者服藥制度，在交接班時檢查患者服藥情況，記錄分析原因，及時處理；早餐前的藥品由夜班護士督促患者服下，早餐后、中餐前后、晚餐前均有責任護士督促，睡前口服藥由中班護士負責，護士長不定期抽查患者口服藥的服用情況，實行口服藥的無縫隙管理。（7）環(huán)境等其他方面：床邊擺藥時光線充足，患者口服藥放于床頭柜上標識有床號的專用盒子里，便于護士擺藥，便于主管醫(yī)生檢查藥品醫(yī)囑的執(zhí)行情況；每個患者的床頭柜有醒目的標識，以防患者隨意調換床頭柜導致患者之間的口服藥交替弄混；每周對口服藥盒子用0.1%含氯制劑擦拭消毒。

2 結果

2.1 有形成果 開展品管圈活動后，2013年9月1日～2013 年9 月30 日針對老年住院患者口服藥物過程中存在的問題再次檢查，共檢查623 次，其中漏服次數(shù)為21次，占3.37%；擅自亂服4次，占0.64%，漏服藥率由實施前的9.11%降至3.27%，目標達標率100.00%。

2.2 無形成果 無形成果包括解決問題的能力、責任心、溝通協(xié)調能力、自信心、團隊凝聚能力、積極性、品管手法、和諧度等方面。由8 名圈員評分，每方面由不同的評分項目組成，最高分100 分，最低分為0分。通過這次品管圈活動，與活動前相比，以上這些方面從評分分值上都有不同程度的正向增長，從雷達圖上顯示取得了積極的效果，見圖1。

圖1 無形成果（雷達圖）

3 討論

3.1 醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，護理質量是護理工作為病人提供護理服務的效果和水平。護理持續(xù)質量改進主要以完善質量控制管理網(wǎng)絡體系、改進護理質量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建護理質量管理教育培訓體系為主要內(nèi)容，是在全面醫(yī)療質量管理基礎上發(fā)展起來的，更注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理理論［7］。通過5R 圈的開展，護士能將準確的藥物，按準確的劑量，用準確的途徑，在準確的時間，給予準確的患者，患者安全用藥得到了有效保證，患者口服用藥的依從性也明顯提升，患者對醫(yī)生、護士、醫(yī)院的滿意度提高。護士在床邊發(fā)藥時，患者和護士零距離接觸的同時，也進行一對一宣教，教會患者對藥物外形的認識，了解藥品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明顯降低出院后因口服藥引發(fā)的不良事件。

3.2 醫(yī)生對護士工作滿意度提高，認為護士工作的積極性和主動性增加，護士藥理知識明顯提升，對藥物的不良反應及副作用的觀察能力明顯提高。

3.3 護士的藥理專業(yè)知識的運用能力提高，通過定期組織藥品相關理論知識學習和考核，護士藥理專業(yè)知識明顯提升，對患者及家屬提出的用藥相關問題能準確回答。

3.4 通過品管圈的開展，促進圈員的參與感、滿足感、責任感，充分發(fā)揮圈員的積極性、創(chuàng)造性、主動性，不僅解決了住院老年患者口服藥中存在的問題，又提高了團隊的凝聚力。護士工作的主動性、積極性、運用品管工具的能力明顯提高。

3.5 制定了口服藥發(fā)放的操作流程及標準，包括發(fā)藥前的物品及環(huán)境準備、患者的評估、發(fā)藥中雙人核對、發(fā)藥后效果觀察等，給全院護士口服藥管理提供指引。

口服藥管理是護士工作的重要組成部分，通過8個月的品管圈運行，老年住院患者口服藥漏服率明顯下降，護理質量明顯提高，不僅降低醫(yī)療事故發(fā)生的風險，也大大降低護士重復工作次數(shù)，減輕護士的工作強度，值得臨床推廣。

［1］倪棟梅.“品管圈”活動在健康教育質量改進中的應用效果探討［J］.護理實踐與研究，2012，9（1）：97-98.

［2］丁小偉，王珠琳.心內(nèi)科實施服藥到口流程管理初探［J］.護理學雜志，2012，27（8）：49-51.

［3］黃海燕,張海珍,黃慧民.心血管病病人安全服藥的護理對策與效果評價［J］.護理實踐與研究,2009,17（6）：99.

［4］王彬,宋康興,馮麗潔,等.17α-羥化酶缺陷癥的早期診斷與干預［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（8）：2738-2739.

［5］宋秀榮，張潔，張雪蓮，等.應用品管圈方法減少老年住院患者口服藥物問題［J］.護理學報，2012，22：30-32.

［6］張幸國.醫(yī)院品管圈活動實踐與技巧［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：23-55.

［7］楊旭芳，宣彩君.持續(xù)質量改進在病區(qū)高危藥品管理中的應用［J］.中國藥房，2009,20（13）：971.