錢月芳

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效的差異。方法：回顧分析2010年9月-2013年9月來本院進(jìn)行治療的子宮肌瘤患者85例，其中50例患者給予腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)為腹腔鏡組，35例患者給予子宮肌瘤剜除術(shù)為開腹組，對(duì)兩種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果：腹腔鏡組與開腹組相比，兩組在手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及術(shù)后發(fā)熱等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術(shù)史、住院時(shí)間及并發(fā)癥上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)具有腹部切口小、術(shù)中失血量少、腸道功能恢復(fù)較快、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，是保留子宮并剜除子宮肌瘤的可行性選擇，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

Curative Effect Observation of Laparoscopy and Laparotomy Myomectomy Surgery/QIAN Yue-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：028-030

【Abstract】 Objective：To investigate the differences between laparoscopic enucleation of uterine fibroids with traditional open surgery efficacy.Method：85 patients from September 2010 to September 2013 for treatment of uterine fibroids in our hospital were retrospective analyzed， of which 50 cases were treated with laparoscopic enucleation uterine fibroids for the laparoscopic group， 35 patients were given myomectomy surgery for the laparotomy group， then effect of two surgical methods treatment were compared.Result：Compared with the open group，operative time，recovery time of intestinal function ，blood loss and postoperative fever in laparoscopic group had a significant difference（P<0.05）； but age， the original history of abdominal surgery，length of stay and complications of the two groups had no difference.Conclusion：Laparoscopic myomectomy has advantages of less blood loss，faster recovery of intestinal tract， small abdominal incision，mild pain，is feasibility to preserve the uterus and myoma of uterus， is worth to promote in clinic.

【Key words】 Uterine fibroids； Laparoscopic surgery； Laparotomy

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Zhangjiagang City， Zhangjiagang 215611，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.010

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成，常見于30～50歲的育齡婦女。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，至少有20%的婦女患有子宮肌瘤[1]。隨著生活水平的提高，廣大婦女對(duì)保留子宮的觀念越來越強(qiáng)烈。子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的一種手術(shù)方式，一般而言對(duì)于希望保留子宮或者對(duì)生育有強(qiáng)烈要求的女性可以選擇此種術(shù)式。隨著科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)器材及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也逐步得到完善，越來越多的醫(yī)院和患者選擇腹腔鏡手術(shù)。選取2010年9月-2013年9月來本院進(jìn)行治療的子宮肌瘤患者85例，分別用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開腹子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)總結(jié)本院同類疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2013年9月來本院進(jìn)行治療的子宮肌瘤患者85例，分為腹腔鏡組和開腹組，分別為50例和35例患者。其中腹腔鏡組年齡23～64歲，平均（39.18±5.18）歲；開腹組年齡22～67歲，平均（38.8±6.72）歲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了常規(guī)檢查及B超了解肌瘤位置、數(shù)目、大小等，并使用TCT排除宮頸惡性病變。符合以下條件的患者均行開腹手術(shù)：（1）嚴(yán)重心肺疾?。唬?）巨大子宮（孕12周以上）；（3）子宮黏膜下肌瘤及多于四個(gè)以上的多發(fā)性肌瘤?；颊甙Y狀均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)證[1]。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 開腹組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，取下腹正中橫切口，常規(guī)進(jìn)腹后在闊韌帶兩側(cè)無血管區(qū)打洞置壓脈帶以減少子宮出血，然后在正常子宮肌層與肌瘤包膜間注射含有催產(chǎn)素20 U或30%垂體后葉素的生理鹽水使子宮表面發(fā)白，切開瘤核，剜出肌瘤，用1/0可吸收絲線連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面，隨后按照傳統(tǒng)手術(shù)操作方法即可完成。

1.2.2 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉后，將患者的頭部放置于低于腳部，患者仰臥，并最大程度地暴露會(huì)陰部分，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，在下腹臍孔作長約1.0 cm的切口，置入氣腹針，充入CO2氣體，形成人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～13 mm Hg。常規(guī)置入腹腔鏡后在腹腔鏡指引下于左右下腹、恥上區(qū)分別作長約1.0、0.5、0.5 cm的切口，置鞘卡進(jìn)腹。然后在正常子宮肌層與肌瘤包膜間注射含有催產(chǎn)素20 U或30%垂體后葉素的生理鹽水使子宮表面發(fā)白，電凝鉤切開子宮肌層及肌瘤包膜至瘤核，剝棒剝除瘤核。直徑較小的肌瘤可以從切口處直接夾出體外，但體積較大者延長左下腹切口至1.5 cm長，由肌瘤粉碎機(jī)粉碎取出，組織送病理檢查，子宮創(chuàng)面用1/0可吸收絲線間斷或連續(xù)縫合。

兩組患者術(shù)后均保留導(dǎo)尿管2 d，并連續(xù)3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及縮宮素促宮縮防出血，然后依據(jù)體溫波動(dòng)情況決定抗生素應(yīng)用時(shí)間。停用抗生素患者體溫恢復(fù)正常后恢復(fù)患者的飲食，待患者腹部切口愈合后準(zhǔn)予其出院。

1.3 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均詳細(xì)記錄其年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，然后將腹腔鏡組和開腹組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，比較其療效。其中手術(shù)時(shí)間為劃皮開始至縫合結(jié)束的時(shí)間；腹腔鏡組術(shù)中出血量為吸引瓶內(nèi)液量扣除沖洗液量，開腹組為吸引瓶內(nèi)血量加紗布內(nèi)血液（每塊紗布25 mL）估計(jì)量；術(shù)后發(fā)熱為術(shù)后72 h后連續(xù)兩次6 h間隔內(nèi)體溫大于38 ℃的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 文中數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比行 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組與開腹組相比，兩組在手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及術(shù)后發(fā)熱等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術(shù)史、住院時(shí)間及并發(fā)癥上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

3 討論

子宮肌瘤是發(fā)生于女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，在育齡婦女中發(fā)生率為20%～30%[2]?；颊叱０殡S月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹部包塊及排尿、排便困難等癥狀，已經(jīng)成為影響育齡婦女生殖健康及生活質(zhì)量的一大隱患[3]。近年來，女性子宮肌瘤的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，病因至今未得到闡明，但相關(guān)研究表明，遺傳因素、性激素及受體、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)等在子宮肌瘤的形成與生長中起到了重要的作用[4]?，F(xiàn)如今子宮肌瘤的治療方法多樣，包括期待治療、手術(shù)治療以及非手術(shù)治療（藥物、射頻、聚焦超聲、子宮動(dòng)脈栓塞）[5]。由于期待治療和非手術(shù)治療都存在一定的局限性，故大多數(shù)子宮肌瘤患者的治療方式逐漸被手術(shù)治療方式取代。子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的一種手術(shù)方式，一般而言對(duì)于希望保留子宮或者對(duì)生育有強(qiáng)烈要求的女性可以選擇此種術(shù)式[6-7]。一般根據(jù)患者對(duì)于生育的要求、自身的臨床癥狀和腫瘤的生長速度來選擇是否需要進(jìn)行手術(shù)。一般認(rèn)為對(duì)于肌瘤直徑大于3 cm或者臨床體征明顯及不明不育原因的患者都應(yīng)選擇手術(shù)進(jìn)行治療[8]。

手術(shù)治療是目前治療子宮肌瘤最常見的手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科治療的各個(gè)領(lǐng)域[9]。隨著婦女對(duì)于子宮完整性要求的不斷提高，選擇保留子宮的子宮肌瘤手術(shù)的患者亦日趨增多。微創(chuàng)手術(shù)更注重患者的心理、社會(huì)、生理（疼痛）生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，且其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)使得子宮肌瘤手術(shù)切除術(shù)步入了以微創(chuàng)為主的時(shí)代[10]。腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)具有視野清晰、有一定間接觸覺，使用器械操作時(shí)對(duì)腹腔干擾較少、切口小且術(shù)后粘連較少等優(yōu)點(diǎn)，但它也有其局限性，它適合于單發(fā)或多發(fā)漿膜下子宮肌瘤，肌瘤最大直徑<10 cm，帶蒂的子宮肌瘤最為合適；中等大?。ㄖ睆?lt;9 cm）的肌壁間肌瘤，肌瘤數(shù)量最好不超過3個(gè)；多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤4個(gè)，術(shù)前已經(jīng)排除肌瘤惡變的可能[11]。

本次研究結(jié)果表明，兩組在手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及術(shù)后發(fā)熱等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術(shù)史、住院時(shí)間上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明與開腹組相比，腹腔鏡子宮肌瘤剜除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，還可以最大限度地保留腹壁的完整性，對(duì)盆腹腔內(nèi)環(huán)境干擾較小，從而加速胃腸道功能的恢復(fù)。但對(duì)于直徑大于10 cm的肌壁間肌瘤、數(shù)量多于4個(gè)或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者，腹腔鏡肌瘤剔除有一定的困難[12]。開腹手術(shù)具有良好的視覺及觸覺，可以最大限度滿足肌瘤核出的徹底性，不受肌瘤大小及數(shù)量、位置的限制，且適用于要求生育的患者。本次研究中，一名患者41歲，多發(fā)性子宮肌瘤，強(qiáng)烈要求保留子宮，行開腹子宮肌瘤剜除術(shù)，術(shù)中共取出30多枚大小不等的肌瘤?，F(xiàn)月經(jīng)正常，無明顯的并發(fā)癥，但開腹手術(shù)腹部切口長、對(duì)腹腔干擾較多、疼痛相對(duì)明顯、創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)后也容易出現(xiàn)盆腔粘連，造成患者盆腔組織的感染和損傷，造成術(shù)后恢復(fù)慢以及術(shù)后活動(dòng)受制時(shí)間較長，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生命安全。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，在我國眾多基層醫(yī)院中，對(duì)子宮肌瘤的主要治療方法是以開腹方式進(jìn)行的剜除術(shù)。開腹手術(shù)治療對(duì)一些腹腔出血嚴(yán)重、病情危急的患者確實(shí)有立竿見影的臨床效果，但隨著腹腔鏡技術(shù)在子宮肌瘤的治療上發(fā)揮越來越重要的作用，腹腔鏡手術(shù)在治療子宮肌瘤方面已得到廣泛的應(yīng)用[13]。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤雖然對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，但由于手術(shù)過程中視野的限制，手術(shù)操作的復(fù)雜性以及二氧化碳?xì)飧沟挠绊?，腹腔鏡手術(shù)有其自身特殊的并發(fā)癥[14]。較為常見的手術(shù)并發(fā)癥主要有神經(jīng)損傷等手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥、腹腔出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和皮下氣腫等氣腹有關(guān)的并發(fā)癥，且手術(shù)操作越復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生就越多越嚴(yán)重。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷較大等因素影響，患者住院時(shí)間往往較長，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，常見的手術(shù)并發(fā)癥主要有腹腔出血、腹脹、惡心嘔吐等。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡及開腹手術(shù)各有所長，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，如肌瘤的數(shù)量、大小、部位、對(duì)生育的要求等選擇不同術(shù)式。但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積多，手術(shù)操作日趨熟練，腹腔鏡治療子宮肌瘤的范圍必將越來越寬廣，具有更廣闊的臨床前景。

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（收稿日期：2014-04-18） （本文編輯：陳丹云）