東 梅，張 偉

腦卒中后有70%～80%的病人遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響病人日常生活活動（ADL），導(dǎo)致自理能力下降［1］。日常生活活動不能自理將會使病人產(chǎn)生無用感、內(nèi)疚［2］、抑郁等情緒［3］，同時(shí)給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［4，5］。自我管理教育是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一，通過自我管理教育，病人能主動參與到康復(fù)訓(xùn)練、評估、管理中來，使內(nèi)在潛力得以充分挖掘，成為主動學(xué)習(xí)者［6，7］。而心理學(xué)家艾賓浩斯的遺忘曲線規(guī)律（先快后慢）通過對人的遺忘進(jìn)程進(jìn)行分析，利用科學(xué)記憶規(guī)律，提出了一種更持久性、有效的記憶策略，本研究將它運(yùn)用于自我管理教育中，取得了良好效果，節(jié)約了人力、物力，有效緩解了照顧者壓力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月—8月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院的腦卒中病人中隨機(jī)抽取60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次全國腦血管病會議“各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)CT或MRI確診；②經(jīng)針灸科常規(guī)治療后生命體征穩(wěn)定，病情不再進(jìn)展；③一側(cè)肢體功能障礙；④發(fā)病前日常生活活動能力完全獨(dú)立；⑤意識清楚，無認(rèn)知功能障礙、失語及聽力障礙，溝通交流無障礙；⑥年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下隙出血病人；②四肢癱瘓病人；③合并其他嚴(yán)重影響日常生活活動能力疾病者（如重癥高血壓、心臟病、骨關(guān)節(jié)疾病等）；④出院后3個月內(nèi)接受過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練者；⑤出院后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)、死亡或無法電話隨訪者。樣本含量及分組方法：采用Gpower 3.1軟件計(jì)算樣本量，確定本研究樣本量為60例病人。將研究對象隨機(jī)分為觀察組及對照組。觀察組中，男20例，女10例，年齡（64.41±9.89）歲，腦梗死25例，腦出血5例；對照組中，男19例，女11例，年齡（62.42±10.68）歲，腦梗死21例，腦出血9例。兩組病人性別、年齡、病程、卒中類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均接受針灸科常規(guī)治療及ADL康復(fù)訓(xùn)練，治療時(shí)間及訓(xùn)練方法基本相同，電話隨訪時(shí)間同期進(jìn)行。對照組只接受科室常規(guī)健康教育，觀察組遵循艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律同步實(shí)施自我管理教育，出院后由主要照顧者負(fù)責(zé)監(jiān)督工作，并可聯(lián)系教育團(tuán)隊(duì)尋求個別問題的解決方案，對不科學(xué)的康復(fù)行為及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。

1.2.1.1 自我管理教育內(nèi)容 ①教育團(tuán)隊(duì)：由康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及主要照顧者成立自我管理教育團(tuán)隊(duì)，鼓勵和指導(dǎo)病人進(jìn)行主動ADL訓(xùn)練。②教育形式：以集體講解為主，利用臨床案例、圖片、錄像等方法介紹相關(guān)ADL訓(xùn)練方法及技巧，強(qiáng)調(diào)群體互動及支持，強(qiáng)化以解決方案為重點(diǎn)的行為（如問題的解決、目標(biāo)設(shè)置、與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及家庭的溝通），并對每位病人ADL訓(xùn)練中存在的問題進(jìn)行針對性的教育和指導(dǎo)，使病人掌握個體化的自我管理知識。③教育內(nèi)容：以恢復(fù)病人的基本ADL能力作為目標(biāo)，以Barthel指數(shù)量表中的10項(xiàng)基本日常生活活動項(xiàng)目作為干預(yù)的重要內(nèi)容。

1.2.1.2 干預(yù)時(shí)間（基于艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律） 根據(jù)ADL能力各功能項(xiàng)在腦卒中病人康復(fù)過程中的恢復(fù)規(guī)律（先易后難），首先是大小便的控制，其次為行走、進(jìn)食和修飾能力，而依賴較大的方面有洗澡、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、穿衣、如廁等［8］。院內(nèi)進(jìn)行集體講解，每次30min～40min，出院后進(jìn)行3次電話隨訪（病人復(fù)習(xí)教育內(nèi)容由主要照顧者監(jiān)督完成）。見表1。

表1 自我管理教育時(shí)間表

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 改良巴氏指數(shù)（modified barthel index，MBI）量表用于評定日常生活活動能力，內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯及大、小便控制10項(xiàng)內(nèi)容?？偡譃?00分，獨(dú)立能力與得分呈正相關(guān)。Shah等最初將MBI用于評定初發(fā)腦卒中病人，測得Cronbach’sα系數(shù)為0.90～0.93，評定員之間信度ICC＝0.968 3～0.997 1，并且可較敏感地反映腦卒中病人ADL的改善［9］。

1.2.2.2 腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS－QOL） 該量表包括49個項(xiàng)目，共分為12個因子：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作或勞動。每個因子采用1分～5分計(jì)分方式，分?jǐn)?shù)越高、生存質(zhì)量越好。王伊龍等［10］研究結(jié)果表明，SS－QOL量表的Kappa系數(shù)在0.82～1.00，內(nèi)容一致性的 Cronbach’sα系數(shù)為0.76，顯示良好信度的同時(shí)發(fā)現(xiàn)其辨別效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度、敏感度、反應(yīng)度和病人的接受度都較好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料運(yùn)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。重復(fù)測量方差分析比較兩組病人不同時(shí)間的ADL能力及生活質(zhì)量。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月時(shí)ADL能力及生活質(zhì)量比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個月時(shí)ADL能力及生活質(zhì)量比較（±s） 分

SS－QOL評分組別 例數(shù) ADL評分個月觀察組 30 26.04±16.15 80.23±18.52 126.56±26.34 197干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)前 干預(yù)3.84±36.01對照組 30 25.84±14.94 70.53±21.90 127.62±21.32 179.51±45.59 t值 0.042 2.053 1.815 2.138 P 0.967 0.045 0.091 0.035

3 討論

自我管理教育強(qiáng)調(diào)病人在慢性疾病管理中的中心作用，提高病人在日常生活活動中自我管理的能力。積極的自我管理教育可使病人掌握ADL康復(fù)知識并主動運(yùn)用，營造自我價(jià)值感，幫助病人走出困境，增強(qiáng)對疾病康復(fù)的信心，自覺采納有益于健康的行為和積極樂觀的生活態(tài)度，對提高病人ADL能力及生活質(zhì)量具有重要意義。而病人記憶功能在自我管理教育中起著重要作用，記憶功能主要在大腦顳葉、額葉，是指登錄和貯存信息并在需要時(shí)檢索信息的特殊精神功能［11］。艾賓浩斯認(rèn)為，記憶是事物在人腦中的反映，分為識記、保持、再認(rèn)或回憶，遺忘曲線規(guī)律是先快后慢，是一個具有共性的群體規(guī)律。1d后的記憶剩33.7%，6d后剩25.4%，1個月后剩21.1% ，這個規(guī)律是記憶痕的衰退過程，其痕跡在沒有完全消退時(shí)，及時(shí)的重復(fù)與鞏固此痕跡，則高程度記憶的保持就會更長久。如間隔時(shí)間過長，再次記憶就幾乎等于完全重新學(xué)習(xí)。黃小波等［12］研究顯示，腦梗死短程記憶能力降低對ADL能力的恢復(fù)具有明顯的負(fù)面影響，阻礙其軀體功能的恢復(fù)，使其生活滿意度下降。沈抒等［13］研究顯示，病人的主觀記憶能力與工具性日常生活活動能力呈顯著正相關(guān)，腦卒中病人的行為記憶能力對預(yù)測工具性日常生活活動能力水平有重要意義。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律制定腦卒中病人自我管理教育時(shí)間表，在病人入院后前幾天教育頻次加快，并在每次告知新內(nèi)容前復(fù)習(xí)前次內(nèi)容，使其遺忘速度減慢，同時(shí)在出院后不斷再認(rèn)，將短時(shí)記憶變成長時(shí)記憶，使其教育知識得到鞏固，從而提高病人ADL鍛煉能力及生活質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，應(yīng)用艾賓浩斯理論的記憶周期原理對腦卒中病人進(jìn)行自我管理教育后，腦卒中病人ADL能力及生活質(zhì)量高于對照組，表明如果對腦卒中病人進(jìn)行自我管理教育時(shí)遵循記憶周期規(guī)律，可能是一種更有效的教育方式。本次研究的不足為，沒有對卒中部位、年齡、文化程度、不良情緒、基礎(chǔ)性疾病（高血壓病、糖尿病、冠心病、脂代謝障礙）等個體差異做具體分析，這些可能會影響急性期腦卒中病人的記憶能力［14］，從而影響結(jié)論的說服力。以后應(yīng)通過了解腦卒中病人記憶特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素明確每個病人記憶缺損的障礙環(huán)節(jié)，有的放矢地制定個體化的、具體可行的ADL康復(fù)訓(xùn)練程序，這將有助于提高ADL康復(fù)效率，緩解照顧者壓力，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。

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