嚴(yán)宏++++++陳桂芬++++++蔣文新++++++代國勝++++++劉莉莉

[摘要] 目的 通過對（拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的安全性與美容效果比較，評(píng)價(jià)新術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 分析2013年初至今的102例（拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)與隨機(jī)抽取的100例同一術(shù)者2011及2012年度傳統(tǒng)手術(shù)病例資料，通過比較出血量、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能下降和切口長度，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。 結(jié)果 手術(shù)過程均順利，新術(shù)式切口長度明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)（1.85±0.35） VS （4.45±1.38）cm，（P<0.01），術(shù)中出血量減少（11.31±2.1） VS （22.56±3.7）mL，（P<0.01），喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺功能下降率相似（P>0.05）。結(jié)論 （拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)美容效果（切口長度）好于傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷（出血量）下降，安全性（并發(fā)癥）與之相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞] 頸部小切口，拖出式，甲狀腺手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）-0049-02

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著越來越多的人關(guān)注甲狀腺術(shù)后美容效果，微創(chuàng)手術(shù)的理念已深入人心，經(jīng)胸前、乳暈旁、腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)（Miccoli ），是兩個(gè)典型的代表，此外，各種改良的頸部小切口手術(shù)、經(jīng)頸側(cè)入路手術(shù)、經(jīng)口底入路手術(shù)就像雨后春筍般發(fā)展起來，各種術(shù)式均試圖切除腫瘤同時(shí)達(dá)到較好的美容效果，該研究在腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)（Miccoli手術(shù)）的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用將標(biāo)本拖出體外，不用腔鏡輔助，但達(dá)到與之相似的效果，對比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，總結(jié)2013年1月1日—2013年11月30日間102例手術(shù)臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組：始于2013年1月1日—2013年11月30日于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤外科行手術(shù)的患者，共入組102例。同一術(shù)者首次甲狀腺手術(shù)病例，入選條件：良性腫瘤≤5 cm，或術(shù)前可疑甲狀腺癌，但臨床體檢、影像學(xué)檢查未見頸側(cè)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移，術(shù)中冰凍切片病理證實(shí)為惡性，但探查時(shí)腫瘤<5 cm，未明顯外侵腺體外，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無明顯腫大者。對照組：同一術(shù)者上兩個(gè)年度（2011及2012年度）隨機(jī)抽取甲狀腺手術(shù)病例（前均為采用傳統(tǒng)手術(shù)），符合上述條件者，共100例，所有對照組均需病人現(xiàn)場訪視確認(rèn)，重新核對傷口長度與其它資料，以求準(zhǔn)確性。治療組與對照組（以下括號(hào)內(nèi)為對照組）：男性23例（19），女79例（81），單側(cè)部分切除16例（13），單側(cè)次全切除15例（17），單側(cè)腺葉切除19例（16），單側(cè)腺葉+峽部切除7例（5），次全甲狀腺切除9例（10），一側(cè)部分切除+一側(cè)次全切除14例（11），甲狀腺癌根治術(shù)22例（28），年齡18～78歲（25～76）。

1.2 手術(shù)方式

胸骨頸靜脈切跡與環(huán)狀軟骨下緣之間正中偏下方，循皮紋，做長1.5～2.5 cm切口，多數(shù)為2 cm，如判斷惡性或腫瘤大時(shí)則多選擇2.5 cm，少數(shù)選1.5 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，紗布縫合或輸液貼保護(hù)切口（避免電刀燙傷皮膚），縱行切開頸白線，分離頸前肌，顯露甲狀腺及腫瘤，探查，確定手術(shù)方式，各種術(shù)式分離順序可能有所不同，多數(shù)先Focus超聲刀離斷峽部，電刀分離峽部固定帶（盡量分離至氣管側(cè)面），靠近腺體下極分離下靜脈，注意保護(hù)下極甲狀旁腺，分離懸韌帶，F(xiàn)ocus超聲刀靠近腺體上極離斷甲狀腺上血管各分支，下翻腺體上極，多數(shù)情況下，先不急著分離甲狀腺中靜脈或外側(cè)的甲狀腺外科包膜（因?yàn)榍锌谛r(shí)，該處分離有風(fēng)險(xiǎn)），將標(biāo)本拖出切口外（這是本術(shù)式的關(guān)鍵步驟），切口很小，腫瘤大時(shí)要費(fèi)些周折，但標(biāo)本送出體外時(shí)，手術(shù)視野將非常好，繼續(xù)完成在氣管食管溝中找喉返神經(jīng)、斷中靜脈、斷甲狀腺下動(dòng)脈、保護(hù)上部甲狀旁腺、切除腺葉的操作（每種術(shù)式可有不同，以腺葉切除代表）。標(biāo)本切下后，應(yīng)先檢查是否誤切旁腺，如有，即時(shí)種植，然后切開標(biāo)本，肉眼判斷是否惡性，并送冰凍病理切片，由于考慮到冰凍有一定比率的漏診，因此切開判斷也很重要，如果術(shù)者肉眼判斷為惡性，但冰凍未能證實(shí)，根據(jù)外科學(xué)第7版的建議將行至少腺葉切除，如果冰凍證實(shí)為惡性，則依據(jù)是否有高危險(xiǎn)因素加行腺葉+峽部切除、次全甲狀腺切除或全甲狀腺切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除。手術(shù)完畢后，沖洗后多觀察一會(huì)兒創(chuàng)面，不可靠的地方應(yīng)加結(jié)扎或縫扎，置入小半條半邊引流管，縫合頸白線、皮下層，免縫膠布粘貼皮膚切口。（附：所有上述手術(shù)方式均應(yīng)符合人民衛(wèi)生出版社出版的甲狀腺腫瘤診治規(guī)范或外科學(xué)第七版要求）

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量及切口長度比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組患者在出血量及切口長度比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組資料出血量及切口長度結(jié)果比較（x±s）

2.2 手術(shù)并發(fā)癥比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者在神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能下降并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組資料手術(shù)損傷結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部留下了一道不小的傷痕，心里則留下一道難以磨滅的陰影，越來越多的人對其不滿，胸前、乳暈旁、腋窩入路腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助頸部小切口（Miccoli手術(shù)）[1]及各種改良手術(shù)方式，頸側(cè)入路[2]、口底入路、頸部高位小切口[3]等手術(shù)方式，得到了越來越多的患者及醫(yī)生的歡迎，當(dāng)然各種方式有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥，本手術(shù)在腔鏡輔助頸部小切口（Miccoli手術(shù)）[4]的基礎(chǔ)上做適當(dāng)改進(jìn)，配合超聲刀的使用[5]，使其與傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯優(yōu)越[6]。endprint

3.1 新術(shù)式美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)

從切口長度與傳統(tǒng)手術(shù)的對比可以看出 （1.85±0.35） VS （4.45±1.38）（P<0.01），美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，兩組檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成這種差異的原因在于，傳統(tǒng)手術(shù)通過傳統(tǒng)分離，結(jié)扎，切斷，均需要良好的操作空間，傷口大時(shí)，有較好的安全性，拖出式手術(shù)，在開始階段有一相對狹小的空間，將標(biāo)本拖出切口外時(shí)視野良好，一個(gè)小的改變，解決了傳統(tǒng)手術(shù)中的主要困難，當(dāng)然，甲狀腺上極血管的離斷與超聲刀的作用是密不可分的。

3.2 超聲刀輔助新術(shù)式創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)下降

從出血量（11.31±2.1） VS （22.56±3.7），（P<0.01）對比可以看出，出血量比傳統(tǒng)術(shù)式少，可能與手術(shù)切口小，分離范圍小有直接關(guān)系，超聲刀良好的止血效果也是主要原因，出血減少、切口減小、分離范圍小，均使創(chuàng)傷減低，患者術(shù)后恢復(fù)更容易。

3.3 新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)

兩組資料均有一定比例的神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[7]，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)損傷術(shù)后在1～2個(gè)月恢復(fù)，甲狀旁腺損傷（功能下降）均發(fā)生于術(shù)后第2天，2例均發(fā)生于甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除病例，在靜脈及口服補(bǔ)鈣后恢復(fù)，提示擴(kuò)大手術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除是甲狀旁腺功能下降的主要原因，可以恢復(fù)說明影響的是部分甲狀旁腺的功能，究其原因新術(shù)式雖然開始階段視野較小，但處理上極血管，分離保護(hù)喉上神經(jīng)等都有足夠的視野，同時(shí)在將標(biāo)本拖出體外后，保護(hù)上下甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等均有良好的視野[8]，因此新術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生上與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，由于兩組資料的構(gòu)成及術(shù)式基本相近，有可比性，總體評(píng)價(jià)新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)。

3.4 針對早期甲狀腺癌依然有效，傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成

對比兩組資料，治療組中甲狀腺癌占21.56%，對照組28%，甲狀腺癌構(gòu)成接近，手術(shù)方式主要針對的是癌根治術(shù)，可以包括腺葉+峽部切除到全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除的各種術(shù)式，從兩組資料對比可以看出，雖然治療組切口減小，但出血量未見增加，手術(shù)安全性接近，傳統(tǒng)手術(shù)甲狀腺癌手術(shù)完成的術(shù)式也可以小切口完成，究其原因從視野及操作難度來考慮，新術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式差異不大，因此認(rèn)為針對早期甲狀腺癌（不需要全頸淋巴結(jié)清除的病例）傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成[9]。

綜上，（拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷減低，在安全性方面不低于傳統(tǒng)手術(shù)，美容效果方面有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)，它也適用于早期（不需要全頸淋巴結(jié)清除的）甲狀腺癌病例，我們希望更多的同行推廣這種手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高力.改良Miccoli模式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)[J].中華外科雜志，2011（4）：4-9.

[2] 李磊.側(cè)方入路小切口甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：140-142.

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[4] 朱旬.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：41-43.

[5] 丁洪飛.FOCUS超聲刀配合下完成甲狀腺手術(shù)370例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（1）：11-13.

[6] 樓偉軍.超聲刀輔助低位小切口甲狀腺手術(shù)的臨床優(yōu)勢及預(yù)后研究[J].臨床研究，2011，49（28）：35-37.

[7] 陳永年.腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術(shù)的探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（6）：762-764.

[8] 羅森飆.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17（2）：124-125.

[9] 洪云.頸前小切口甲狀腺手術(shù)的多中心臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（6）：588-590.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

3.1 新術(shù)式美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)

從切口長度與傳統(tǒng)手術(shù)的對比可以看出 （1.85±0.35） VS （4.45±1.38）（P<0.01），美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，兩組檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成這種差異的原因在于，傳統(tǒng)手術(shù)通過傳統(tǒng)分離，結(jié)扎，切斷，均需要良好的操作空間，傷口大時(shí)，有較好的安全性，拖出式手術(shù)，在開始階段有一相對狹小的空間，將標(biāo)本拖出切口外時(shí)視野良好，一個(gè)小的改變，解決了傳統(tǒng)手術(shù)中的主要困難，當(dāng)然，甲狀腺上極血管的離斷與超聲刀的作用是密不可分的。

3.2 超聲刀輔助新術(shù)式創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)下降

從出血量（11.31±2.1） VS （22.56±3.7），（P<0.01）對比可以看出，出血量比傳統(tǒng)術(shù)式少，可能與手術(shù)切口小，分離范圍小有直接關(guān)系，超聲刀良好的止血效果也是主要原因，出血減少、切口減小、分離范圍小，均使創(chuàng)傷減低，患者術(shù)后恢復(fù)更容易。

3.3 新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)

兩組資料均有一定比例的神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[7]，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)損傷術(shù)后在1～2個(gè)月恢復(fù)，甲狀旁腺損傷（功能下降）均發(fā)生于術(shù)后第2天，2例均發(fā)生于甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除病例，在靜脈及口服補(bǔ)鈣后恢復(fù)，提示擴(kuò)大手術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除是甲狀旁腺功能下降的主要原因，可以恢復(fù)說明影響的是部分甲狀旁腺的功能，究其原因新術(shù)式雖然開始階段視野較小，但處理上極血管，分離保護(hù)喉上神經(jīng)等都有足夠的視野，同時(shí)在將標(biāo)本拖出體外后，保護(hù)上下甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等均有良好的視野[8]，因此新術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生上與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，由于兩組資料的構(gòu)成及術(shù)式基本相近，有可比性，總體評(píng)價(jià)新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)。

3.4 針對早期甲狀腺癌依然有效，傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成

對比兩組資料，治療組中甲狀腺癌占21.56%，對照組28%，甲狀腺癌構(gòu)成接近，手術(shù)方式主要針對的是癌根治術(shù)，可以包括腺葉+峽部切除到全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除的各種術(shù)式，從兩組資料對比可以看出，雖然治療組切口減小，但出血量未見增加，手術(shù)安全性接近，傳統(tǒng)手術(shù)甲狀腺癌手術(shù)完成的術(shù)式也可以小切口完成，究其原因從視野及操作難度來考慮，新術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式差異不大，因此認(rèn)為針對早期甲狀腺癌（不需要全頸淋巴結(jié)清除的病例）傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成[9]。

綜上，（拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷減低，在安全性方面不低于傳統(tǒng)手術(shù)，美容效果方面有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)，它也適用于早期（不需要全頸淋巴結(jié)清除的）甲狀腺癌病例，我們希望更多的同行推廣這種手術(shù)。

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[3] 王南鵬.頸部高位小切口甲狀腺手術(shù)的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（9）：42-43.

[4] 朱旬.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：41-43.

[5] 丁洪飛.FOCUS超聲刀配合下完成甲狀腺手術(shù)370例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（1）：11-13.

[6] 樓偉軍.超聲刀輔助低位小切口甲狀腺手術(shù)的臨床優(yōu)勢及預(yù)后研究[J].臨床研究，2011，49（28）：35-37.

[7] 陳永年.腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術(shù)的探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（6）：762-764.

[8] 羅森飆.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17（2）：124-125.

[9] 洪云.頸前小切口甲狀腺手術(shù)的多中心臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（6）：588-590.

（收稿日期：2014-04-18）endprint

3.1 新術(shù)式美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)

從切口長度與傳統(tǒng)手術(shù)的對比可以看出 （1.85±0.35） VS （4.45±1.38）（P<0.01），美容效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，兩組檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成這種差異的原因在于，傳統(tǒng)手術(shù)通過傳統(tǒng)分離，結(jié)扎，切斷，均需要良好的操作空間，傷口大時(shí)，有較好的安全性，拖出式手術(shù)，在開始階段有一相對狹小的空間，將標(biāo)本拖出切口外時(shí)視野良好，一個(gè)小的改變，解決了傳統(tǒng)手術(shù)中的主要困難，當(dāng)然，甲狀腺上極血管的離斷與超聲刀的作用是密不可分的。

3.2 超聲刀輔助新術(shù)式創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)下降

從出血量（11.31±2.1） VS （22.56±3.7），（P<0.01）對比可以看出，出血量比傳統(tǒng)術(shù)式少，可能與手術(shù)切口小，分離范圍小有直接關(guān)系，超聲刀良好的止血效果也是主要原因，出血減少、切口減小、分離范圍小，均使創(chuàng)傷減低，患者術(shù)后恢復(fù)更容易。

3.3 新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)

兩組資料均有一定比例的神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[7]，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)損傷術(shù)后在1～2個(gè)月恢復(fù)，甲狀旁腺損傷（功能下降）均發(fā)生于術(shù)后第2天，2例均發(fā)生于甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除病例，在靜脈及口服補(bǔ)鈣后恢復(fù)，提示擴(kuò)大手術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除是甲狀旁腺功能下降的主要原因，可以恢復(fù)說明影響的是部分甲狀旁腺的功能，究其原因新術(shù)式雖然開始階段視野較小，但處理上極血管，分離保護(hù)喉上神經(jīng)等都有足夠的視野，同時(shí)在將標(biāo)本拖出體外后，保護(hù)上下甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等均有良好的視野[8]，因此新術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生上與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，由于兩組資料的構(gòu)成及術(shù)式基本相近，有可比性，總體評(píng)價(jià)新術(shù)式安全性不差于傳統(tǒng)手術(shù)。

3.4 針對早期甲狀腺癌依然有效，傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成

對比兩組資料，治療組中甲狀腺癌占21.56%，對照組28%，甲狀腺癌構(gòu)成接近，手術(shù)方式主要針對的是癌根治術(shù)，可以包括腺葉+峽部切除到全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除的各種術(shù)式，從兩組資料對比可以看出，雖然治療組切口減小，但出血量未見增加，手術(shù)安全性接近，傳統(tǒng)手術(shù)甲狀腺癌手術(shù)完成的術(shù)式也可以小切口完成，究其原因從視野及操作難度來考慮，新術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式差異不大，因此認(rèn)為針對早期甲狀腺癌（不需要全頸淋巴結(jié)清除的病例）傳統(tǒng)手術(shù)能完成的，本術(shù)式也可以完成[9]。

綜上，（拖出式）頸部小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷減低，在安全性方面不低于傳統(tǒng)手術(shù)，美容效果方面有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)，它也適用于早期（不需要全頸淋巴結(jié)清除的）甲狀腺癌病例，我們希望更多的同行推廣這種手術(shù)。

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（收稿日期：2014-04-18）endprint