李小榮 曹克將

大部分流出道單形性室性心動(dòng)過(guò)速和無(wú)癥狀的單形性室性早搏起源于心室內(nèi)膜，這些心律失常的心電圖特征明顯，消融成功率高。但也有部分心電圖與它們極其相似的室性心律失常在心內(nèi)膜導(dǎo)管消融效果差，而在肺動(dòng)脈(pulmonary artery，PA)內(nèi)消融卻效果良好。我們將這部分起源于肺動(dòng)脈的室性心律失常稱(chēng)為肺動(dòng)脈源性室性心律失常(ventricular arrhythmias originating from the pulmonary artery，PA-VAs)。PA-VAs發(fā)病率低，約占接受消融治療的特發(fā)性室性心律失常的 4% ～16.2%［1－2］，目前文獻(xiàn)報(bào)道多為病例報(bào)道［3－4］，故了解 PA-VAs的心電生理特征對(duì)臨床醫(yī)生而言尤為必要。

1 肺動(dòng)脈相關(guān)解剖

肺有2套血管系統(tǒng)，一套是支氣管動(dòng)與靜脈系統(tǒng)，支氣管動(dòng)脈發(fā)自胸主動(dòng)脈，隨支氣管分支而分布，為營(yíng)養(yǎng)性血管，主要負(fù)責(zé)肺內(nèi)支氣管壁、肺血管壁的血液供應(yīng);另一套即為肺動(dòng)、靜脈系統(tǒng)，循環(huán)于心和肺之間，為機(jī)能性血管。PA從右心室發(fā)出，伴支氣管入肺，隨支氣管反復(fù)分支，最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞在肺泡周?chē)?，之后逐漸匯集成肺靜脈，回流至左心房。右心室的出口稱(chēng)為右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，肺動(dòng)脈瓣位于RVOT與PA之間，由3個(gè)半月瓣組成。當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，阻止血液從PA倒流入RVOT。PA與RVOT自然相連，RVOT的間隔附著在主動(dòng)脈的前壁，為室間隔的延續(xù)(圖1)。研究顯示，在PA內(nèi)，約17%的患者可見(jiàn)到心肌束延伸(ventricular myocardial extensions，VME)。VME 長(zhǎng)度(3.25 ±1.3)mm，厚度(0.83 ±0.71)mm;50%為連續(xù)延伸，67%呈斜行排列，33%呈縱向排列。這些解剖特點(diǎn)，可能為PA成為部分室性心律失常的起源灶提供了基礎(chǔ)［5］。而這種心肌束延伸，可能為在心臟胚胎發(fā)育階段，流出道遠(yuǎn)端失去心肌形態(tài)而變?yōu)榉蝿?dòng)脈內(nèi)近端的肌袖［6］。

圖1 肺動(dòng)脈瓣與周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的關(guān)系Fig.1 The relationship between pulmonic valve and the adjacent structures

2 PA-VAs體表心電圖特征

由于PA與RVOT緊密相連，因此PA-VAs的心電圖形態(tài)學(xué)與RVOT-VAs相似。研究顯示，體表心電圖無(wú)法區(qū)分RVOT起源和PA起源的室性心律失常，但PA-VAs也有自身特定的心電圖特征［2］:

(1)QRS波呈左束支阻滯形態(tài);

(2)下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅較大(Ⅱ?qū)?lián) ＞1.92 mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián) ＞1.90 mV，aVF 導(dǎo)聯(lián) ＞1.89 mV)，且通常比RVOT-VAs時(shí)大，這與PA位置較RVOT更靠左、更靠前有關(guān);

(3)Q aVL/Q aVR＞1，原因可能是PA更靠左、更靠前;

(4)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型;

(5)胸導(dǎo)聯(lián)移行在V2導(dǎo)聯(lián)或V3導(dǎo)聯(lián)。

圖2為4例典型的PA-VAs心電圖。

3 腔內(nèi)標(biāo)測(cè)特征

PA與RVOT雖由肺動(dòng)脈瓣分割，但仍然緊密相連，故PA-VAs與RVOT-VAs在心電圖形態(tài)學(xué)上極其相似，難以鑒別。從而，心室腔內(nèi)電生理特征對(duì)二者的鑒別就顯得尤為重要。通過(guò)將導(dǎo)管置于右心房、His束及右心室心尖部，行程序電生理刺激和基質(zhì)激動(dòng)標(biāo)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)PA-VAs主要的腔內(nèi)標(biāo)測(cè)特征如下［7－8］:

(1)理想靶點(diǎn)處雙極記錄的V波振幅＜1 mV;

(2)可同時(shí)記錄到遠(yuǎn)場(chǎng)A波和V波;

(3)難以實(shí)施起搏標(biāo)測(cè)，通常需要高能量起搏;

(4)局部雙極電圖記錄到的電位較單極電圖明顯提前;

圖2 4例典型的PA-VAs心電圖Fig.2 Four typical ECGs of PA-VAs

(5)起源于主肺動(dòng)脈干的VAs靶點(diǎn)圖可顯示特征性的Spike電位(翻轉(zhuǎn)的尖峰電位，見(jiàn)圖3);

(6)異丙或運(yùn)動(dòng)容易激發(fā)提示其兒茶酚胺敏感，但缺乏藥理試驗(yàn)支持;

(7)由于心電圖形態(tài)學(xué)貌似起源于RVOTVAs，因此若在肺動(dòng)脈瓣下標(biāo)測(cè)、消融失敗且有心電圖的改變，則需要在肺動(dòng)脈瓣上詳細(xì)標(biāo)測(cè)，以確認(rèn)是否為 PA-VAs［1］。

4 心電圖鑒別

在解剖結(jié)構(gòu)上，PA與RVOT、主動(dòng)脈竇、His束位置相近，故由PA來(lái)源的室性心律失常在心電圖形態(tài)上與這3種位置來(lái)源的室性心律失常形態(tài)相近，需仔細(xì)鑒別。

圖3 典型的PA-Spike電位Fig.3 Typical PA-Spike potential

4.1 PA-VAs與 RVOT-VAs心電圖鑒別

因PA與RVOT緊密相連，小樣本研究提示PA-VAs的心電圖形態(tài)學(xué)與 RVOT-VAs極其相似——二者的心電圖在R波振幅、QRS寬度、aVR/aVL Q波值，以及V1～V3導(dǎo)聯(lián)R/S值等方面并無(wú)顯著差異［9］。較大樣本量的研究還提示，除前文所述的PA-VAs心電圖特征外，下列心電圖體征可為二者的鑒別診斷提供更多的線(xiàn)索［2］:

(1)與RVOT-VAs相比，PA-VAs的 R波在下壁導(dǎo)聯(lián)振幅更大;

(2)與 RVOT-VAs相比，PA-VAs的 QaVL/QaVR值＞1;

(3)與RVOT-VAs相比，PA-VAs的V2導(dǎo)聯(lián)R/S值更大，胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早。

上述這些心電圖特點(diǎn)均與PA的解剖位置有關(guān)。與RVOT相比，PA位置更高、更靠左，也更靠前。

4.2 PA-VAs與主動(dòng)脈竇起源者心電圖鑒別

主動(dòng)脈竇可以分為左冠竇、右冠竇以及無(wú)冠竇，如圖1所示。主動(dòng)脈竇較RVOT和PA更偏后、偏右側(cè)，因此主動(dòng)脈竇起源者R波時(shí)程更長(zhǎng)、振幅更大(圖2)。主動(dòng)脈竇起源者除下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R型外，左冠竇起源者胸前導(dǎo)聯(lián)通常移行在V1、V2導(dǎo)聯(lián)之間，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為 rs(r＜s)，RⅢ＞RⅡ，QSaVL＞QSaVR;右冠竇起源者通常在 V2、V3導(dǎo)聯(lián)移行，RⅡ＞RⅢ，QSaVR＞QSaVL，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈直立 R型，見(jiàn)圖4(引自文獻(xiàn)［10］)。

圖4 PA-VAs與主動(dòng)脈竇起源室性心律失常的心電圖鑒別Fig.4 The electrocardiographic characters of VAs originating from PA and aortic sinus

4.3 PA-VAs與His束附近起源者心電圖鑒別

如圖1所示，在解剖學(xué)上RVOT最右側(cè)為His束，最左側(cè)為PA，也即PA較His束更靠左、更靠上，從而可為二者來(lái)源的室性心律失常的鑒別提供下列心電圖線(xiàn)索［11］:

(1)His束附近室性心律失常心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波顯著小于PA-VAs;

(2)幾乎所有PA-VAs在aVL導(dǎo)聯(lián)上為QS型，而60%的His束附近起源室性心律失常在aVL導(dǎo)聯(lián)為R型，見(jiàn)圖5。

5 標(biāo)測(cè)與消融

PA-VAs與RVOT-VAs的心電圖形態(tài)學(xué)相似，故而首先容易被判斷為RVOT-VAs。導(dǎo)管消融時(shí)，消融導(dǎo)管首先進(jìn)入RVOT，在肺動(dòng)脈瓣下進(jìn)行標(biāo)測(cè)、消融。PA-VAs在RVOT內(nèi)EA消融時(shí)可能無(wú)效，或受到消融影響而使心電圖發(fā)生改變。如需肺動(dòng)脈瓣下反復(fù)消融或高能量消融時(shí)，則提示病例可能為PAVAs，從而需PA標(biāo)測(cè)、消融。由于PA與冠狀動(dòng)脈位置毗鄰，在消融前后，必要時(shí)應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，以評(píng)估和確定其安全性。若消融導(dǎo)管電極與冠狀動(dòng)脈相距＜5 mm，則不建議行導(dǎo)管消融。另外，鑒于PA特定的解剖特點(diǎn)，在PA內(nèi)消融時(shí)需格外小心，應(yīng)適當(dāng)降低消融能量并適當(dāng)延長(zhǎng)消融時(shí)間［1，9］。

圖5 PA-VAs與His束附近起源室性心律失常的心電圖鑒別Fig.5 The electrocardiographic characteristics of VAsoriginating from PA and His bundle

對(duì)于臨床上常見(jiàn)的移行導(dǎo)聯(lián)早于V3導(dǎo)聯(lián)的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)，建議首先經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入RVOT標(biāo)測(cè)，不滿(mǎn)意則行PA標(biāo)測(cè);若靜脈途徑標(biāo)測(cè)不滿(mǎn)意，可經(jīng)動(dòng)脈途徑進(jìn)入左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)標(biāo)測(cè)，再不滿(mǎn)意則進(jìn)入冠狀竇標(biāo)測(cè);若上述兩者均不滿(mǎn)意，則可穿刺心包嘗試行心外膜標(biāo)測(cè)。

總之，PA-VAs與RVOT-VAs等在心電圖上很相似，其發(fā)病率雖低，但根據(jù)體表心電圖的一些特點(diǎn)可輔助快速定位，而要做到精確定位和確診仍需借助于心內(nèi)電生理的細(xì)致標(biāo)測(cè)。對(duì)于形態(tài)似RVOT-VAs而消融效果差的患者，應(yīng)考慮PA-VAs的可能。

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