趙航 張夏琳 劉曉玲 趙飛

患者男，65歲，因心律不齊2年，1周前心悸加重入院。有冠心病、陣發(fā)性心房顫動病史，半年前行射頻消融術(shù)。動態(tài)心電圖診斷(Cardio Trak動態(tài)分析軟件，軟件版本:1.4.0.4 Beta，杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司):Ⅰ型心房撲動合并房室結(jié)交替性文氏周期。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波尖端向下，方向相同，間隔規(guī)則，F(xiàn)波頻率270次/min，QRS波群形態(tài)正常，房室傳導(dǎo)比例為(2∶1)～(6∶1)(圖1)。圖2為與圖1同一時間對應(yīng)的散點圖。

部分時間可見房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1或2∶1與3∶1交替出現(xiàn)(圖3和圖4)，下傳的F-R間期逐漸延長，以3次或2次F波連續(xù)未下傳而結(jié)束文氏周期;文氏周期反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時間從幾秒鐘至數(shù)十分鐘不等。晚夜間以4∶1傳導(dǎo)多見，連續(xù)性4∶1傳導(dǎo)最長持續(xù)時間33 min 50 s(圖5)，偶見5∶1與6∶1傳導(dǎo)。

圖1 Ⅰ型房撲動態(tài)心電圖

圖2 Ⅰ型房撲散點圖

圖3 房撲合并A型房室結(jié)交替性文氏周期(房撲2∶1與4∶1交替出現(xiàn))

圖4 房撲合并B型房室結(jié)交替性文氏周期(房撲2∶1與3∶1交替出現(xiàn))

圖5 房撲(房室傳導(dǎo)比例4∶1)

討論房撲是一種較常見的房性心律失常，多見于器質(zhì)性心臟病患者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、各種先天性心臟病和肺心病，以及心臟外科手術(shù)后、房顫藥物復(fù)律過程中，等等。房撲和房顫在病因、發(fā)生機制、臨床過程、治療和預(yù)防上都有相似之處，且二者能夠彼此誘發(fā)或相互轉(zhuǎn)化。當(dāng)借助體表心電圖診斷房撲和房顫較為困難時，需采用食管心電圖和心內(nèi)電生理檢查［1］手段。Lorenz散點圖不啻是鑒別它們的重要手段之一。

Lorenz散點圖是利用計算機自動監(jiān)測技術(shù)，連續(xù)測定一段時間的心電圖R-R間距按時間序列追蹤作圖得到的圖形。它能顯示線性及非線性心率變化的信息，在提供信息量、反映瞬間的心動周期變化方面有其他檢查方法不能與之媲美的特有功能，也是定性和定量研究混沌現(xiàn)象的經(jīng)典方法之一［2］。

Lorenz散點圖和多數(shù)心律失常診斷相對應(yīng)，不同類型的心律失?？娠@示不同圖形。房顫的Lorenz散點圖圖形是一個“扇形”，看似隨機分布的散點都被限制在這個區(qū)域中。而在典型的房撲時呈現(xiàn)“格子形”，具有有序多分布的特征，傳導(dǎo)比例不斷變化;且變化越多，形成的“格子”數(shù)也越多［3］。

房撲時可出現(xiàn)交替性房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，通常是房室交界區(qū)的生理反應(yīng)。當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1交替出現(xiàn)時，房室結(jié)上層為2∶1阻滯，下層為文氏周期3∶2傳導(dǎo)，長間歇中有連續(xù)3個心房搏動未下傳心室而結(jié)束一次文氏周期，符合A型交替性文氏周期。根據(jù)Lorenz散點圖的作圖原理，每個散點所對應(yīng)的橫、縱坐標(biāo)是相鄰兩個R-R間期值，即每個點的位置都取決于兩個相鄰的R-R間期，前一對R-R間期中的縱坐標(biāo)Y值是后一對R-R間期中的橫坐標(biāo)X值［4］。當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1交替出現(xiàn)并持續(xù)相當(dāng)長的一段時間時，R-R間期數(shù)量達到一定量(海量)，便會呈現(xiàn)特征性的散點圖形，即由兩個子圖構(gòu)成的關(guān)于45°線對稱的一組圖形。這兩個子圖是分別近似平行于X、Y軸的散點集中區(qū)域(圖3中a與a')。近似平行于X軸的區(qū)域是由前一R-R間期長、后一R-R間期短的散點組成;對應(yīng)于心電圖，其實就是房撲4∶1下傳時的R-R間期作為橫坐標(biāo)，房撲2∶1下傳時的R-R間期作為縱坐標(biāo)。這些散點的橫、縱坐標(biāo)分別為(810 ms，506 ms)、(798 ms，506 ms)、(812 ms，508 ms)、(797 ms，510 ms)、(804 ms，509 ms)等。由于R-R間期的長短略有變化，因此在散點圖上形成了一定的區(qū)域，如圖3中a所示。相反地，近似平行于Y軸的區(qū)域由前一R-R間期短、后一R-R間期長的散點組成，如圖3中a'所示。對應(yīng)于心電圖，其實就是房撲2∶1下傳時的R-R間期作為橫坐標(biāo)，4∶1下傳時的R-R間期作為縱坐標(biāo)。這些散點的橫、縱坐標(biāo)分別為(506 ms，798 ms)、(506 ms，812 ms)、(508 ms，797 ms)、(510 ms，804 ms)等。這兩個子圖組成的一組圖形是一對偶聯(lián)圖形，是因快、慢節(jié)律規(guī)律地交替出現(xiàn)而形成的［5］。

當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與3∶1交替出現(xiàn)時，房室結(jié)上層為文氏周期，下層為2∶1阻滯，有2個心房搏動未下傳心室而結(jié)束一次文氏周期，符合B型交替性文氏周期。由于散點圖的作圖原理相同，其圖形特征與A型交替性文氏周期相似。關(guān)于45°線對稱的一組圖形，分別近似平行于X、Y軸的散點集中區(qū)域(圖4中b與b')。圖4中房撲2∶1的下傳時的R-R間期大致為459～482 ms，而3∶1下傳時的R-R的間期大致為570～640 ms;兩種傳導(dǎo)比例下的R-R間期較為接近，從而兩個子圖也更為接近，較前一組圖形(A型交替性文氏周期)更為靠近45°線。因此，散點密集時需要仔細(xì)辨認(rèn)兩個子圖的邊界。

當(dāng)房撲連續(xù)性4∶1傳導(dǎo)時，房室結(jié)上下層均為2∶1阻滯。此時散點圖在呈典型“格子形”有序分布的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一散點較為集中的區(qū)域，其每個點的橫、縱坐標(biāo)基本相等，在860～970 ms范圍內(nèi)，是房撲4∶1傳導(dǎo)心室率勻齊的表現(xiàn)，如圖5中 c所示。

圖6 24 h Lorenz散點圖

Lorenz散點圖在典型的房撲時呈“格子形”，具有有序多分布的特征。從本例患者24 h Lorenz散點圖(圖6)中仍可見到“格子形”分布，散點的密集程度與患者房撲時各傳導(dǎo)比例所占比例相關(guān)。當(dāng)房撲呈不同比例下傳并具有一定規(guī)律性時，其散點圖圖形特征也相應(yīng)地變化，呈3個層次的、似“燕尾”樣圖形;不同層次的圖形表達了不同的房室傳導(dǎo)比例。當(dāng)房撲傳導(dǎo)比例達到5∶1、6∶1，甚至更高時，散點圖中會出現(xiàn)處于邊緣、散在的點。由于房室結(jié)迷路樣結(jié)構(gòu)使房性激動在此延緩50～100 ms才能到達心室，且房室結(jié)的傳導(dǎo)性和不應(yīng)期受多種因素的影響，房撲按相同比例下傳時的R-R間期略有差異，因此患者24 h Lorenz散點圖中的子圖邊界較模糊，甚至融合。這種特殊圖形形態(tài)的變化從另一個角度表現(xiàn)了部分特異性極強的心律失常，其激動起源、頻率、傳導(dǎo)比例的改變通過Lorenz散點圖分析能夠一目了然，從而促成正確的鑒別診斷。在無法開展電生理檢查的基層醫(yī)院，Lorenz散點圖是一種重要的鑒別手段。

［1］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:509.

［2］秦慶慶，龐家華，張敏，等.1000例動態(tài)心電圖的Lorenz散點圖分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5):357－360.

［3］李方潔，楊新春，白凈，等.1153例Lorenz散點圖與動態(tài)心電圖診斷的對比研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(5):330－333.

［4］張夏琳.心電散點圖的作圖原理與分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1):13－16.

［5］向晉濤，李方潔，郭成軍.心律的整體觀:認(rèn)識和解讀RR間期散點圖［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011:25(1):12－15.