孫沁雪 吉亞軍 楊亞莉 劉文通

雙腔起搏器植入術(shù)后,發(fā)生快速性房性心律失常[心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)]時(shí),會(huì)導(dǎo)致快速心室跟蹤從而引起患者不適甚至誘發(fā)心力衰竭,所以,現(xiàn)代起搏器設(shè)置了自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能,當(dāng)快速性房性心律失常發(fā)生時(shí),起搏器會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式[DDI(R)或VVI(R)],避免因快速心室跟蹤導(dǎo)致的不良后果。

但房撲發(fā)生時(shí),常因其中一個(gè)房撲波位于心室后心房空白期(PVAB)中而未被感知,不能進(jìn)行自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換,表現(xiàn)為2∶1跟蹤,導(dǎo)致快速心室起搏(圖1)。部分品牌起搏器有自動(dòng)搜索位于PVAB中的房撲波并進(jìn)行自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換的功能,如美敦力起搏器的空白期房撲搜索、百多力起搏器的2∶1鎖定保護(hù)、波士頓科學(xué)起搏器的房撲反應(yīng)功能等[1],但雅培起搏器無(wú)類(lèi)似功能,在房撲發(fā)生時(shí),常常不能進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別及自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換。

對(duì)于雅培雙腔起搏器,可通過(guò)相關(guān)參數(shù)設(shè)置,在房撲發(fā)生時(shí),起搏器可以恰當(dāng)識(shí)別房撲波并自動(dòng)進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換。

房撲發(fā)生時(shí),房撲波被起搏器感知并觸發(fā)心室起搏,其后的房撲波位于PVAB 中而不被起搏器感知,因房撲波頻率固定,導(dǎo)致起搏器只能感知至相鄰兩個(gè)房撲波中的一個(gè),表現(xiàn)為2∶1心室跟蹤(如圖1 所示)。雅培起搏器的頻率適應(yīng)性AV 間期功能及頻率適應(yīng)性心室后心房不應(yīng)期(PVARP)/心室不應(yīng)期功能能夠在起搏器感知到的心房頻率超過(guò)90 次/分啟動(dòng),并根據(jù)心房頻率縮短AV 間期及PVARP、心室不應(yīng)期及PVAB,感知的AV 間期及PVAB縮短后,使原本位于PVAB 中的房撲波脫離PVAB 而被起搏器感知,從而能夠進(jìn)行恰當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換(圖2);同時(shí),心房頻率低于90次/分時(shí),AV 間期及PVAB、PVARP以心室不應(yīng)期恢復(fù)至設(shè)置值,能夠保證竇性心律下的房室同步。

圖2 雅培起搏器通過(guò)程控開(kāi)啟頻率適應(yīng)性AV 間期及頻率適應(yīng)性PVARP/心室不應(yīng)期后,在房撲發(fā)作時(shí)能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換

但對(duì)于右室間隔部及心尖部起搏來(lái)說(shuō),如果患者無(wú)竇房結(jié)功能異常,竇性心率較快時(shí)開(kāi)啟頻率適應(yīng)性AV 間期功能后,導(dǎo)致心室起搏比例升高,可能會(huì)對(duì)心功能造成不利影響,建議對(duì)于此類(lèi)患者,同時(shí)開(kāi)啟心室自身優(yōu)先功能,可以在無(wú)房撲發(fā)作時(shí)最大限度減少心室起搏比例。

總之,對(duì)于植入雅培雙腔起搏器患者,如果有房撲病史,建議開(kāi)啟頻率適應(yīng)性AV 間期功能及頻率適應(yīng)性PVARP/心室不應(yīng)期功能,并開(kāi)啟心室自身優(yōu)先功能,可以在發(fā)作房撲時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換,同時(shí)也能夠最大限度減少不必要的心室起搏。但是,對(duì)于部分房撲波頻率變異較大或不純性房撲患者,此設(shè)置仍存在一定的局限性,可能需要根據(jù)具體情況進(jìn)行起搏器參數(shù)進(jìn)一步優(yōu)化,以保證能夠及時(shí)進(jìn)行自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換。