高超 雷勛紅 湯獻(xiàn)文 馮忠

男性患者,37歲,因“突發(fā)胸痛2 h”就診于急診科,既往有高血壓病、2型糖尿病病史。心電圖(圖1)V1～V5、I、a VL導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低,尤其是V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST 段呈斜型抬高,T 波高大直立,考慮急性前壁心肌梗死急性期,立即給予其“阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg”的負(fù)荷劑量抗栓治療,患者癥狀逐漸緩解,14 min后復(fù)查心電圖(圖2):原抬高和壓低ST 段均恢復(fù)至基線(xiàn)水平,高大直立T 波亦下降,17 min后心肌酶結(jié)果示正常,同時(shí)復(fù)查心電圖(圖3):V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST 段較前又有抬高,T波較前再次高聳,但患者癥狀未再進(jìn)一步加重,急診科醫(yī)生診斷為“冠狀動(dòng)脈痙攣(變異型心絞痛)”引起的急性心肌梗死心電圖表現(xiàn),治療上聯(lián)合硝酸甘油注射液靜脈泵入后患者胸痛癥狀完全消失。但是,入院后49 min再次復(fù) 查 心 電 圖(圖4):V1～V5導(dǎo) 聯(lián)QRS 波 呈QS 型(R 波較前全部丟失),伴T(mén) 波高聳,I、a VL導(dǎo)聯(lián)ST 段再次呈斜型抬高,此時(shí),急診科醫(yī)生更改診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),建議患者立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確血管病變,造影結(jié)果(圖5):前降支近段95%次全閉塞,中段90%狹窄,術(shù)中于病變處串聯(lián)植入2 枚支架,術(shù)后(入院后2 h 28 min)復(fù)查心電圖(圖6):V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型(R 波較前全部丟失),伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置,考慮廣泛前壁心肌梗死,術(shù)后復(fù)查心肌酶肌鈣蛋白I最高達(dá)參考值上限2 400倍。術(shù)后心臟超聲:左室前間隔、左室前壁室壁運(yùn)動(dòng)減弱且欠協(xié)調(diào)。

圖1 患者入院時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 患者入院后14 min時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 患者入院后17 min時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖4 患者入院后49 min時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖5 患者冠狀動(dòng)脈造影影像

圖6 患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論 依據(jù)患者臨床癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,STEMI診斷確診無(wú)疑,心電圖作為篩查急性心肌梗死最便捷且經(jīng)濟(jì)的方法,據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),首份心電圖對(duì)急性心肌梗死的診斷陽(yáng)性率達(dá)80%,陳舊性心肌梗死約40%,可靠性約61.1%[1],但是,該例患者存在介入治療時(shí)間延遲導(dǎo)致心臟廣泛前壁透壁梗死的確鑿事實(shí),究其原因?yàn)樾募」Ｋ兰毙云谛碾妶D偽改善現(xiàn)象,導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)病情急迫性的判斷造成了干擾。急性心肌梗死心電圖偽性改善是臨床上異常心電圖偽性改善的一種,但是相較于其他情況的心電圖ST-T 偽性改善,急性心肌梗死心電圖偽性改善是相對(duì)少見(jiàn)的,文獻(xiàn)中只有零星報(bào)道。急性STEMI的心電圖演變過(guò)程分為三期:①超急性期;②急性期;③穩(wěn)定演變期,偶爾在第2期或2、3 期之間可以見(jiàn)到異常心電圖的偽改善現(xiàn)象,一般分為兩種情況:第一種:在超急性期和急性期先出現(xiàn)斜型抬高的ST 段和增大高聳的T 波,在過(guò)渡到Q 波出現(xiàn)和T 波變?yōu)榈怪弥?正好恢復(fù)到“正?！眰胃纳频闹虚g或過(guò)渡階段,即ST 段恢復(fù)至基線(xiàn)加T 波高聳較前回落,此時(shí)心電圖表現(xiàn)暫時(shí)“正?；?如果患者臨床癥狀改善,極易被認(rèn)為是變異性心絞痛,本患者屬于此種情況;第二種:某些慢性心肌缺血患者心電圖表現(xiàn)為ST 段壓低和T 波倒置,如果在慢性心肌缺血基礎(chǔ)上發(fā)生急性STEMI,在演變?yōu)門(mén) 波高聳和ST段抬高之前,心電圖會(huì)經(jīng)歷壓低的ST 段逐漸抬高并恢復(fù)至心電圖基線(xiàn)和原本倒置的T 波變?yōu)橹绷⒌倪^(guò)程,此時(shí)的心電圖也屬于暫時(shí)“正?；?如果患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)或臨床癥狀不典型[2],極易漏診或誤診為心肌缺血癥狀改善,從而延誤介入或溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)。

1975年Schamroth[3]首先報(bào)道急性心肌梗死心電圖的“假性正常化(偽性改善)”現(xiàn)象,偽性改善心電圖對(duì)臨床診斷具有極強(qiáng)迷惑性,易導(dǎo)致誤診、漏診,STEMI作為一種危及生命的危重癥,在發(fā)病一刻鐘內(nèi)即可出現(xiàn)心肌壞死,冠狀動(dòng)脈持續(xù)堵塞造成透壁性心肌梗死,即使生命得以挽救,后續(xù)因?yàn)樾募〖?xì)胞喪失造成的心功能減退也往往難以避免[4],因此縮短心肌細(xì)胞缺氧時(shí)間對(duì)STEMI患者的預(yù)后意義重大,在全國(guó)范圍內(nèi)胸痛中心建設(shè)的大背景下,增強(qiáng)對(duì)STEMI心電圖的認(rèn)識(shí),尤其是類(lèi)似本例偽性改善心電圖的準(zhǔn)確識(shí)別,對(duì)于縮減STEMI患者每個(gè)環(huán)節(jié)的搶救時(shí)間尤為重要[5]。