聶連濤 張芳芳 李世鋒 李中健

患者女性,27 歲,以“剖宮產(chǎn)術(shù)后5 天,抽搐伴昏迷13 h”為代主訴急診入住本院ICU。5天前于基層醫(yī)院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)＋雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)”,術(shù)后一般情況可,13 h前突發(fā)抽搐,伴意識喪失、牙關(guān)緊閉,持續(xù)十余秒,隨后10 min抽搐約5次,給予解痙治療,意識逐漸恢復(fù),1 h后患者再次出現(xiàn)意識喪失,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(簡稱室顫),觸摸頸動脈搏動消失,血壓未測出,緊急給予氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施,恢復(fù)竇性心律,其后室顫共出現(xiàn)2次,每次搶救約5 min,追溯產(chǎn)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)QT 間期延長,如圖1所示。

圖1 患者產(chǎn)前心電圖

入院前血?dú)夥治鍪?PH:7.27,PO2110 mmHg,PCO214.1 mmHg,鉀離子2.3 mmol/L,鈉離子146 mmol/L,鈣離子0.97 mmol/L,氯離子112 mmol/L,乳酸4.0 mmol/L,實(shí)際碳酸氫根離子10.3 mmol/L,實(shí)際剩余堿－12.4 mmol/L,腦鈉肽:11 959 pg/ml。心臟超聲:室壁節(jié)段性運(yùn)動異常,射血分?jǐn)?shù)值:0.39,二尖瓣少量返流,雙側(cè)胸腔積液。初步診斷:心肺復(fù)蘇后,急性心力衰竭;經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后;重癥肺炎;電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒。入院時心電圖如圖2。

圖2 入院時記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

治療上給予鎮(zhèn)靜、抗感染、止咳化痰平喘、強(qiáng)心、利尿、升壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、醒腦開竅、抗癲癇等綜合治療,其后多次復(fù)查心電圖、心臟超聲、電解質(zhì)等,其中血鉀、血鎂均在正常內(nèi),而血鈣偏低在1.83～1.97 mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)。入院后不同時間點(diǎn)心電圖的動態(tài)變化均可見QT 間期延長伴T 波電交替,見圖3,但未見室顫發(fā)生。

圖3 入院后不同時間點(diǎn)心電圖動態(tài)變化

討論 患者年輕女性,剖宮產(chǎn)術(shù)后因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)室顫,心臟驟停,剖宮產(chǎn)術(shù)前心電圖可見竇性心律,T 波直立,QT 間期延長(約500 ms),使用Fra mingha m 公式[QTc＝QT＋0.154(1－RR)]校正QT 間期547 ms,酷似長QT 綜合征1型,但缺乏基因組學(xué)的證據(jù)。心肺復(fù)蘇之后積極改善電解質(zhì)紊亂,QT 間期并未縮短,且出現(xiàn)了T 波電交替現(xiàn)象,多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T 波深倒置,部分時間段出現(xiàn)了寬大T 波后的QRS波增寬,呈現(xiàn)類傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)[1],但十余天的心電監(jiān)測未再出現(xiàn)惡性心律失常。剖宮產(chǎn)術(shù)前QT 間期延長為室顫的發(fā)生提供了基礎(chǔ),電解質(zhì)紊亂增加了心律失常(房性早搏、室性早搏)及室顫發(fā)生的機(jī)率,因室顫在基層醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn),無法獲取直接證據(jù),推測有長間期依賴(房性/室性早搏后代償間期)可能,亦可能是心室肌內(nèi)膜2相或3相復(fù)極不同步導(dǎo)致跨壁離散度顯著增加(QT 間期延長,直立T 波振幅增加),誘發(fā)R on T 室性早搏及室顫。