陳慶華 趙少鋒 陳元祿 王建勇 李翠 李玉亮 盧俊霞 韓麗英 劉宇帆 趙蕊

心房撲動(dòng)(簡稱房撲)發(fā)作時(shí)心室率較快,癥狀明顯,其造成的血流動(dòng)力學(xué)改變易誘發(fā)心力衰竭及血栓栓塞。近年來采用經(jīng)食管心房調(diào)搏方法終止房撲,因其無創(chuàng)、安全、簡便、迅速等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用日益廣泛。

筆者經(jīng)食管心房調(diào)搏對124例房撲患者轉(zhuǎn)復(fù)治療,取得較滿意的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收錄泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院自2010年1月至2018年9月門、急診及住院患者124例,年齡4～84歲(平均59歲),男83例,女41例,經(jīng)12導(dǎo)心電圖或食管心電圖診斷為房撲。124例患者中有明確心臟病或心臟手術(shù)史的患者92例,包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病(簡稱先心病)以及心臟手術(shù)(換瓣、搭橋、先心病矯治后患者),無明確心臟病或心臟手術(shù)史患者32例；左房增大50例,左房正常74例,左房正常以超聲診斷為依據(jù)。

1.2 操作方法

1.2.1 刺激儀器及刺激前準(zhǔn)備 采用蘇州電子儀器廠DF4A 或DF5A 型食管調(diào)搏儀,將4或5極食管電極導(dǎo)管。經(jīng)鼻孔插入食管35～41 cm,觀察食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,記錄到高大雙向心房除極波后固定電極,作為起搏部位。起搏電壓6～25 V。

1.2.2 刺激方法 用快于房撲頻率的10%為調(diào)搏頻率,經(jīng)食管起搏心房15～30 s；若未成功轉(zhuǎn)復(fù),可將調(diào)搏頻率加到撲動(dòng)頻率的120%～130%開始逐級遞增或連續(xù)遞增,最高起搏頻率不超過500次/分,定數(shù)10次或2～3 s。如果起搏頻率達(dá)到500次/分或時(shí)間達(dá)10 s仍不終止,則停止該方法[1]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者直接轉(zhuǎn)為竇性心律；或先轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)(簡稱房顫)或交界性心律,再轉(zhuǎn)為竇性心律,判斷為有效。

若房撲仍持續(xù),或轉(zhuǎn)為房顫判斷為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

124例房撲患者中轉(zhuǎn)為竇性心律69例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率55.6%。

2.1 典型和不典型房撲臨床療效比較

典型房撲97例,轉(zhuǎn)為竇性心律62例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率63.9%。不典型房撲27例,轉(zhuǎn)為竇性心律7例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率25.9%。不典型房撲患者的治療有效率明顯低于典型房撲患者,兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.489,P＜0.05)。

2.2 左房增大與左房正?；颊吲R床療效比較

左房增大患者50例,轉(zhuǎn)為竇性心律18例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率36.0%。左房正?；颊?4例,轉(zhuǎn)為竇性心律58例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率78.4%。左房增大患者轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯低于左房正常患者,兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝22.587,P＜0.05)。

2.3 有與無明確心臟病或心臟手術(shù)史患者臨床療效比較

有明確心臟病或心臟手術(shù)史的房撲患者92例,轉(zhuǎn)為竇性心律51例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率55.4%。無明確心臟病或心臟手術(shù)史患者32例,轉(zhuǎn)為竇性心律18例,轉(zhuǎn)復(fù)成功率56.3%。兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.006,P＞0.05)。

2.4 不良反應(yīng)

起搏刺激時(shí),患者訴不同程度胸骨后燒灼感,基本可耐受,偶有患者出現(xiàn)咳嗽現(xiàn)象,調(diào)搏結(jié)束,癥狀消失。

2.5 典型病例

病例1心房調(diào)搏先轉(zhuǎn)為交界性心律,然后恢復(fù)竇性心律(圖1-1及圖1-2)。病例2調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)失敗,服用抗心律失常藥物后調(diào)搏轉(zhuǎn)為竇性心律(圖2)。

3 討論

經(jīng)食管心房調(diào)搏是根據(jù)人體心臟與食管相鄰的解剖關(guān)系,置食管電極于左心房后的食管中,再發(fā)出程序刺激描記心電活動(dòng),之后再依各種參數(shù)診斷及治療心臟疾病,屬無創(chuàng)性心臟電生理診斷及治療技術(shù)之一[1]。

根據(jù)心臟電生理三維標(biāo)測,發(fā)現(xiàn)房撲具有多種折返途徑,根據(jù)其是否為峽部依賴的右房內(nèi)大折返分為典型房撲和不典型房撲[2]。

典型房撲為峽部依賴的右房內(nèi)大折返:包括常見的逆時(shí)針傳導(dǎo)的大折返,以及較少見的順時(shí)針傳導(dǎo)的大折返。其中逆鐘向房撲撲動(dòng)波形態(tài)固定,頻率勻齊,240～340次/分,多呈2∶1下傳,撲動(dòng)波呈鋸齒樣且等電位線消失,下壁導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向,V1導(dǎo)聯(lián)呈正向[3]；順鐘向房撲為少見型,下壁導(dǎo)聯(lián)呈正向,V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向。

非典型房撲:非峽部依賴性房撲,如左房房撲、手術(shù)瘢痕依賴性房撲等,撲動(dòng)波頻率340～430次/分,呈不同比例下傳,形態(tài)、方向無明顯規(guī)律,多有等電位線,統(tǒng)稱為不典型房撲。

本文結(jié)果顯示食管調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)房撲的成功率為55.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同[4－6],考慮與本研究未將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為房顫作為終止成功的標(biāo)準(zhǔn)及患者病情的不同有關(guān)。

經(jīng)食管心房調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)房撲,典型房撲比不典型房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率要高,心房結(jié)構(gòu)大小正?；颊叱晒β氏鄬π姆糠蚀蠡颊叱晒β矢?有無明確心臟病及心臟手術(shù)史對成功率影響不大。

經(jīng)食管心房調(diào)搏終止房撲的電生理機(jī)制:折返環(huán)路是由折返激動(dòng)的波長(傳導(dǎo)速度×有效不應(yīng)期)與可興奮間隙組成[7]。由于折返環(huán)中各組織的傳導(dǎo)速度和有效不應(yīng)期不同,激動(dòng)的波長也不同,因而可興奮間隙也長短不一(圖3-1、2)。那么最短的可興奮間隙始終存在稱之為固定的可興奮間隙(圖3-1、2的a),最長的可興奮間隙減去最短的可興奮間隙稱之為可變的可興奮間隙(圖3-2的b)。

當(dāng)刺激進(jìn)入固定的可興奮間隙,激動(dòng)向兩邊傳導(dǎo),朝向折返激動(dòng)波前的刺激與波前相撞,朝向折返激動(dòng)波尾的刺激跟隨折返激動(dòng)前行,因其與波尾之間始終存在可興奮間隙從而只能拖帶折返性心動(dòng)過速。當(dāng)刺激進(jìn)入可變的可興奮間隙,激動(dòng)向兩邊傳導(dǎo),朝向折返激動(dòng)波前的刺激與之相撞,朝向折返激動(dòng)波尾的刺激跟隨折返激動(dòng)前行,運(yùn)行到最長有效不應(yīng)期組織時(shí)與折返激動(dòng)波尾相撞,折返激動(dòng)即終止(圖4)。

圖1 患者食管調(diào)搏記錄

食管調(diào)搏能終止房撲也就是刺激進(jìn)入了可變的可興奮間隙?？勺兊目膳d奮間隙越大,電刺激終止的效果越好。用連續(xù)遞增的刺激方法,使電刺激脈沖從固定的可興奮間隙(圖3-2的a)逐漸過渡到可變的可興奮間隙(圖3-2的b),從而終止房撲。

房撲的可變的可興奮間隙相對較小,與其他折返性心動(dòng)過速相比難以終止,可配合抗心律失常藥物,藥物使不應(yīng)期的離散度增大,使可變的可興奮間隙延長,從而提高電刺激終止房撲的效果。

經(jīng)食管心房調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)房撲,典型房撲成功率明顯高于不典型房撲,考慮典型房撲的折返環(huán)路比較固定,可變的可興奮間隙較長,食管心房調(diào)搏易于進(jìn)入折返環(huán)路終止房撲。

本研究體會(huì)如下:

圖2 患者食管調(diào)搏記錄

圖3 折返激動(dòng)維持的模式圖

圖4 折返激動(dòng)拖帶與終止的模式圖

①嚴(yán)格遵循復(fù)律指征,房撲持續(xù)時(shí)間在48 h以內(nèi),復(fù)律前不需要抗凝,但需經(jīng)胸心臟超聲,證實(shí)左房無血栓。房撲持續(xù)時(shí)間在48 h以上,需抗凝,需經(jīng)食管心房超聲,最好做核磁檢查證實(shí)左房無血栓[8],再行食管調(diào)搏。

②房撲不易終止時(shí),重新調(diào)整電極位置確保電極貼靠左房后壁。重新調(diào)整起搏電壓,一般情況終止心動(dòng)過速時(shí)用20 V 起搏[9],大多數(shù)會(huì)有效,無效再加大起搏電壓。對于調(diào)搏前未用過抗心律失常藥物的失敗病例,可用抗心律失常藥物后再行經(jīng)食管心房調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)。

③采用250～350次/分的連續(xù)起搏不能終止房撲,再逐步增加起搏頻率至500次/分,高頻率刺激增加終止房撲的幾率,缺點(diǎn)是易落在心房易損期而誘發(fā)房顫,不過房顫多為一過性,常在短時(shí)間內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律。少數(shù)誘發(fā)出房顫后不能自行終止的,抗凝同時(shí)用藥物控制心室率也會(huì)減輕患者的癥狀。房撲、房顫終止時(shí)會(huì)發(fā)生竇性停搏的可能,一旦竇性停搏＞3 s,應(yīng)立即按起搏鍵,恢復(fù)竇律后停止起搏[10]。

④對于心臟外科術(shù)后出現(xiàn)的房撲,盡早首選食管調(diào)搏終止房撲。心臟術(shù)后病情復(fù)雜,藥物應(yīng)用受到許多限制,尤其小兒有許多藥物不宜應(yīng)用,盡早終止房撲,避免轉(zhuǎn)成持續(xù)房撲。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期陣發(fā)性房撲很常見,多為自限性。但房撲伴快速心室率可影響血流動(dòng)力學(xué)誘發(fā)或加重心肌缺血及心力衰竭,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)。在我院的房撲轉(zhuǎn)復(fù)病例中心臟外科術(shù)后房撲占了大多數(shù)。心臟術(shù)后房撲大多與右房切口有關(guān),但冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)無右房切口,房撲原因不確切。對于術(shù)前無房撲、房顫病史的患者終止成功率高,推測可能與心房電重構(gòu)持續(xù)時(shí)間短,折返的形成與維持尚不穩(wěn)定有關(guān)。對于術(shù)前有房撲、房顫、心房肥大病史的患者終止成功率低。對于兒童房撲無論何種原因,在試行電復(fù)律前,均應(yīng)先試行經(jīng)心房食管調(diào)搏轉(zhuǎn)復(fù)。

致謝泰達(dá)國際心血病醫(yī)院ICU 代理主任Moha Med Mohideen