胡雙，匡雪，胡悅，龍宇祥，劉增長

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

0 引言

心房撲動(dòng)（房撲）是一種心房激動(dòng)頻率達(dá)250-350次/分的快速性房性心律失常，可分為典型房撲和非典型房撲。其中典型房撲是以下腔靜脈-三尖瓣峽部為關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)域形成的折返性心律失常，而非典型房撲則是以上腔靜脈-界嵴-肺靜脈前庭-二尖瓣環(huán)為關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)域形成的折返性心律失常。房撲發(fā)病率有逐年增長趨勢(shì)，長程房撲發(fā)作可導(dǎo)致心房功能障礙，導(dǎo)致血液狀態(tài)改變形成附壁血栓，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果，如缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞。房撲與心房顫動(dòng)（房顫）存在緊密聯(lián)系，在目前的臨床管理中，房撲患者大多按照房顫診療策略進(jìn)行臨床管理，但隨著房撲干預(yù)措施及臨床結(jié)果分析的相關(guān)性研究的報(bào)道，越來越多的研究者及臨床工作者對(duì)于目前房撲患者的治療策略存在一些爭議。關(guān)于房撲、房顫、卒中三者之間的關(guān)系，以及如何對(duì)房撲患者進(jìn)行合理有效的臨床管理還有待進(jìn)一步探索。

1 心房血栓形成的機(jī)制

目前認(rèn)為心房血栓形成的機(jī)制主要有3個(gè)方面 ：(1)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(2)內(nèi)皮功能異常；(3)血液成分的改變。三者之間的相互作用共同導(dǎo)致了心房、心耳血栓的形成[1]。血流動(dòng)力學(xué)紊亂是心房形成血栓的機(jī)制之一。正常情況下血液在體內(nèi)的流動(dòng)為層流，血小板處于血流中間，減少了血小板與內(nèi)皮的接觸。當(dāng)發(fā)生快速性房性心律失常時(shí)，心房、心耳收縮功能下降，血液在局部形成湍流甚至發(fā)生瘀滯，增加了血小板與內(nèi)皮的接觸，從而使血小板激活，最終導(dǎo)致血栓的形成[2-3]。其次，內(nèi)皮功能的損傷也參與心房血栓的形成，內(nèi)皮功能損傷影響了內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、血管性血友病因子(vwF)、不對(duì)稱二甲基精氨酸(ADMA)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)等分子的活性表達(dá)，從而促進(jìn)血栓形成[4],除內(nèi)皮功能異常外，心房組織的改變也影響了血栓的形成，其中心房組織最明顯的變化是心肌的纖維化，Marrouche等人[5]通過對(duì)心肌核磁顯像的觀察研究發(fā)現(xiàn)心房肌纖維化的程度與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但兩者之間是否存在直接聯(lián)系目前尚不清楚。參與血栓形成的第三點(diǎn)則是血液成分的改變，其中包括凝血功能的亢進(jìn)[6]和纖溶系統(tǒng)活性的降低[7-8]，此外，血小板的激活和炎癥指標(biāo)的改變也與血栓形成有關(guān)。房撲和房顫是常見的快速性房性心律失常，兩者都是心房肌發(fā)生電重構(gòu)和/或結(jié)構(gòu)重塑的表現(xiàn)。在Guichard等人[9]的一項(xiàng)動(dòng)物研究中指出，房撲組和房顫組均會(huì)導(dǎo)致心房的收縮功能下降，不同的是，房顫組、房撲+房顫組會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)及導(dǎo)致心肌纖維化甚至心房重塑，而房撲組并沒有引起類似的改變。這表明房顫可能是導(dǎo)致心房重塑的重要因素，其中炎癥反應(yīng)可能是重要參與環(huán)節(jié)，而房撲可能不直接參與心房的纖維化改變甚至發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑。由此推測(cè)房撲和房顫之間可能存在心房結(jié)構(gòu)的差異，這一差異可能會(huì)影響心房血栓的發(fā)生率，使兩者在選擇抗凝治療上存在差異。

2 心房撲動(dòng)三尖瓣峽部消融術(shù)后房顫發(fā)生率高

近年來，關(guān)于孤立性心房撲動(dòng)的研究表明，房撲患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。目前三尖瓣峽部（CTI）消融作為典型房撲的一線治療方法[12-13]已被廣泛接受，而其中有多項(xiàng)研究指出，房撲患者CTI消融成功術(shù)后1年內(nèi)新發(fā)房顫發(fā)生率高達(dá)55%[14-17]。在Ellis等人[18]一項(xiàng)觀察性研究中，作者對(duì)363名接受CTI消融治療的房撲患者進(jìn)行了約4年的隨訪觀察，結(jié)果顯示新發(fā)房顫的總發(fā)生率為82%。在Romanov等人[19]一項(xiàng)關(guān)于預(yù)防房顫的研究中，分別對(duì)只行CTI消融組和行CTI聯(lián)合PVI（肺靜脈隔離）消融組隨訪追蹤3年，結(jié)果顯示只行CTI消融組的房顫復(fù)發(fā)率顯著增加(80% vs 52%,P=0.01)，且CTI聯(lián)合PVI消融組能顯著降低房顫負(fù)擔(dān)(6.2%vs 16.8%,P=0.03)。多項(xiàng)研究表明房撲患者消融術(shù)后房顫發(fā)生率高，對(duì)此，Chen等人[20]提出HATCH評(píng)分（1分：高血壓，年齡≥75歲，慢性阻塞性肺疾病；2分：短暫性腦缺血發(fā)作/腦血管意外、充血性心力衰竭）作為房撲患者行CTI消融術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)因子，并指出評(píng)分≥2分的房撲患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高(69% vs 27%,P＜0.001)。De Bortoli等人[21]提出左房內(nèi)徑較大的房撲患者CTI消融術(shù)后更易發(fā)生房顫。Romero等人[22]研究了房撲患者CTI消融術(shù)中出現(xiàn)房顫是否可以預(yù)測(cè)術(shù)后房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示有31%的患者在CTI消融術(shù)中出現(xiàn)房顫，而該人群術(shù)后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3.7倍。上述研究結(jié)果指出HTACH評(píng)分、左房內(nèi)徑及CTI消融術(shù)中是否出現(xiàn)房顫可作為房撲患者CTI消融術(shù)后發(fā)生房顫的預(yù)測(cè)因素，而對(duì)于術(shù)后房顫發(fā)生率較高的患者，可在CTI消融基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)防性PVI，從而減少房撲患者消融術(shù)后房顫的發(fā)生率。

在Gula等人[23]的一項(xiàng)研究中，作者將7248例孤立性房撲患者與普通人群進(jìn)行匹配，研究兩組隊(duì)列中房顫及卒中的發(fā)生率，在3年的隨訪中，孤立性房撲患者有40.4%出現(xiàn)了新發(fā)房顫，而與之匹配的普通人群中房顫的發(fā)生率只有3.3%(RR 12.2，P＜0.001)；與普通人群隊(duì)列1.2%的卒中率相比，房撲患者的卒中發(fā)生率為4.1%(RR3.4，P＜0.001)。作者還分析了該人群中行射頻消融術(shù)患者(N=218)術(shù)后房顫的發(fā)生率為21.6%，卒中的發(fā)生率為0-2.3%[24]。以上的研究結(jié)果表明房撲患者發(fā)生房顫及卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高，而行房撲消融術(shù)可以降低房顫及卒中發(fā)生率。

3 心房撲動(dòng)患者如何選擇抗凝治療

房撲及房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高，而抗凝治療是預(yù)防及降低該人群發(fā)生缺血性腦卒中的有效方法。在Chen等人的研究中[25]，作者分析和比較了孤立性房撲、孤立性房顫、房撲合并房顫患者的臨床結(jié)果，作者指出，房撲患者與房顫及房撲合并房顫的患者相比，其發(fā)生缺血性卒中和大出血的風(fēng)險(xiǎn)更低[26]。在Y ung-Lung Chen和Yu-Sheng Lin等人[27]的一項(xiàng)全國性隊(duì)列研究中也指出，缺血性腦卒中的發(fā)病率在房顫患者中最高，在房撲患者中最低。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為0-6分的房撲合并房顫隊(duì)列和房顫隊(duì)列相比，兩者之間的卒中及大出血風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異。而房顫隊(duì)列的腦出血年發(fā)病率高于房撲隊(duì)列[(SHR)，1.29；95%(CI)，1.08-1.55；P=0.005]。在不同CHA2DS2-VASC評(píng)分等級(jí)中進(jìn)行比較分析，結(jié)果指出，房顫和房撲合并房顫隊(duì)列的缺血性卒中、系統(tǒng)性栓塞以及大出血的發(fā)生率顯著高于房撲隊(duì)列。

在沒有接受抗凝治療的房撲隊(duì)列中，缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分分?jǐn)?shù)的升高而增加。在抗凝治療的房撲隊(duì)列中進(jìn)行比較分析，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分的隊(duì)列中腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低(SHR，0.60；95%CI，0.42～0.86；P=0.005)，而對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分＜3的房撲患者沒有顯著差異。這項(xiàng)全國性的隊(duì)列研究指出，對(duì)于未抗凝的房撲患者，發(fā)生中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于房撲合并房顫及房顫的患者，在CHA2DS2-VASc評(píng)分較高(≥3)的房撲患者中，抗凝治療降低了缺血性腦卒中或全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以上的研究結(jié)果指出，建議對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分的房撲患者予以抗凝治療。

4 小結(jié)

房撲是臨床常見的快速性房性心律失常，十二通道心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查是其診斷的主要方法，但其檢出率較低，容易漏診，對(duì)此，可采用植入式心電監(jiān)測(cè)儀（ICM）以提高其診斷率。房撲患者在未來發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯增加，并且會(huì)增加腦卒中的發(fā)生率。對(duì)于房撲患者，現(xiàn)有研究表明，早期行CTI消融術(shù)可降低房顫的發(fā)生率，還可以通過HTACH評(píng)分、左房內(nèi)徑及CTI消融術(shù)中是否出現(xiàn)房顫對(duì)術(shù)后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，可以在CTI消融基礎(chǔ)上聯(lián)合PVI，從而進(jìn)一步降低術(shù)后房顫的發(fā)生率。在臨床診療中，除了射頻消融術(shù)，抗凝治療仍然是房撲患者預(yù)防及降低腦卒中、系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。近期關(guān)于房撲臨床抗凝治療結(jié)果的研究指出，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分的房撲患者進(jìn)行抗凝治療能顯著降低缺血性腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于房撲患者的臨床治療及預(yù)后還有很多問題需要進(jìn)一步探究，還需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究為以后的臨床診療提供可靠的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。