李興杰 王彥梅 葛曉冬

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block，AVB)心電圖雖然常見，但要真正做到分析合理、診斷正確也并非易事，筆者認(rèn)為心電圖診斷AVB，尚需注意以下幾個方面的問題:

1 注意對PR間期本質(zhì)的認(rèn)識［1］

(1)PR間期在心電學(xué)上與QT間期看似一樣，是一個整體指標(biāo)，但實則不同:PR間期是由2個元素合成的，P波代表心房激動、R波(QRS波群)代表心室激動，兩者可有關(guān)，亦可無關(guān)。QT間期則是同一個元素(心室激動)完成的，QRS與T波二者的關(guān)系是確定的。

(2)PR間期要表達(dá)的是心房與心室兩者間的傳導(dǎo)性問題，這在心電圖分析特別是AVB分析中十分重要。

(3)心房與心室兩者間有否傳導(dǎo)關(guān)系，是由邏輯推理得出的，只可能有兩個結(jié)論:① 有傳導(dǎo)關(guān)系;②無傳導(dǎo)關(guān)系。

(4)PR間期數(shù)值只是外在的表現(xiàn)形式，只有邏輯實證有傳導(dǎo)關(guān)系后才有意義(圖1)。

(5)判斷P與QRS是否有關(guān)，應(yīng)注意以下幾點:

①出現(xiàn)心率變異時，R-R如隨P-P序列的變化而改變，且PR保持固定(或有規(guī)律可循)，即可實證P波與后繼QRS波群有傳導(dǎo)關(guān)系。

②當(dāng)P-P序列與R-R序列均絕對相等，PR間期完全一致時，要用改變P-P序列的方法(如屏氣、活動、服用藥物等)，比較R-R序列是否隨之改變，再觀察PR間期數(shù)值是否改變。

③室性融合波的產(chǎn)生，早搏、停搏導(dǎo)致的心搏間期的改變，往往可成為佐證房室傳導(dǎo)的依據(jù)(圖2)。

④有人建議:當(dāng)邏輯論證P與QRS有傳導(dǎo)關(guān)系時，用PR間期;而無傳導(dǎo)關(guān)系時，則用PR距離來描述P到QRS的時間間期。

圖1 高度AVB伴心室奪獲［1］

圖2 高度AVB伴室性逸搏心律及室性融合波

2 注意房內(nèi)阻滯所致的一度AVB［3］

(1)電生理學(xué)研究證明，體表心電圖的一度AVB，實際上反映了從心房到心室不同部位的傳導(dǎo)延遲，習(xí)慣上分為:房內(nèi)阻滯，房室結(jié)內(nèi)、希氏束及束支的傳導(dǎo)延遲，可以是單一部位或是多部位的聯(lián)合阻滯。

(2)Nalula等報道244例一度AVB，經(jīng)希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)，PA延長(房內(nèi)組滯)占3%，AH延長(房室結(jié)內(nèi)阻滯)19%，HV延長(希氏束或束支阻滯)占7%，而多部位聯(lián)合阻滯占71%;并且發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的房內(nèi)阻滯而引起的PR間期顯著延長的患者，P波明顯變小，甚或有時在體表心電圖上不能識別，而被誤認(rèn)為交界性心律伴心房靜止，但在希氏束電圖上可見 A 波［3］。

圖3 房內(nèi)阻滯所致的一度AVB［4］

圖3描記于一72歲的男性患者。15年前曾因左心房黏液瘤在外地住院手術(shù)治療。近1周因胸悶、氣急、咳嗽、雙下肢水腫來診。心臟扇掃示:左心房內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，內(nèi)見64 mm×42 mm團(tuán)塊狀高密度回聲，密度均勻、邊界清楚，有蒂附著于房間隔左房中部。隨心臟舒縮運動在左房、室之間來回甩動，致二尖瓣狹窄舒張期血流加速。臨床診斷:左心房黏液瘤。

3 注意AVB的被掩蓋現(xiàn)象

3.1 潛伏性二度 AVB［5－6］

3.1.1 潛伏性二度Ⅱ型AVB 安靜狀態(tài)下，房室傳導(dǎo)正常，PR間期≤0.20 s。但是希氏束電圖，可見H波延長、分裂，HH’＞35 ms或 HV延長 ＞55 ms，當(dāng)運動、情緒激動，或應(yīng)用使心率增加的藥物時易發(fā)生Ⅱ型AVB，常需安放起搏器治療(圖4、5)。

圖4 潛伏性二度Ⅱ型AVB［7］

圖5 PP間距對AVB程度的影響［8］

3.1.2 二度I型AVB 表現(xiàn)與二度Ⅱ型AVB常常相反，運動、情緒激動或應(yīng)用使心率增加的藥物時易使AVB減輕或消失。見圖6。

圖6 二度 I型 AVB［9］

3.2 預(yù)激綜合征掩蓋 AVB［10－12］

預(yù)激綜合征掩蓋AVB見圖7～9。

圖7 預(yù)激綜合征掩蓋一度AVB［10］

圖8 預(yù)激綜合征掩蓋三度AVB［11］

圖9 預(yù)激綜合征掩蓋先天性三度AVB［12］

3.3 注意尋找埋藏于T波內(nèi)的P波(圖10)

圖10 室性早搏揭示一度AVB

4 注意對貌似AVB的鑒別

4.1 干擾現(xiàn)象(生理性、功能性AVB)

因遭遇生理不應(yīng)期引起的房室傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象稱為房室干擾。常見原因［13］:

(1)心房頻率過快，心房周期小于房室交界區(qū)生理不應(yīng)期。見于心房顫動、撲動、房性心動過速;房性早搏P’發(fā)生在QT間期內(nèi)。房性心動過速，心房率≥180次/min，出現(xiàn)2∶1傳導(dǎo)，或≥150次/min，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象應(yīng)診斷為房室干擾現(xiàn)象。

房性早搏 P’發(fā)生在 QT間期外;心房率 ＜150次/min，出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)，＜130次/min，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象則考慮為AVB。

(2)交界性或室性間位性早搏、交界性或室性心室率加快，大于心房率，使心房激動遇到心室激動隱匿除極在房室交界區(qū)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期。

(3)竇性心率過慢，小于逸搏心率時，竇性 P波將遭遇逸搏在房室交界區(qū)生產(chǎn)生理不應(yīng)期而被阻滯。

4.2 注意一度AVB與房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的鑒別

一度AVB:多是因為心房到心室傳動系統(tǒng)不同部位的相對不應(yīng)期病理性延長，而致的傳導(dǎo)延緩，而非激動傳導(dǎo)的途徑異常所致。經(jīng)治療，延長的PR間期可縮短為正常。

房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)則呈現(xiàn)以下特點:

圖11 房室結(jié)快、慢徑路出口示意圖［14］

(1)經(jīng)現(xiàn)代電生理與射頻消融證實，系一種房室交界區(qū)的解剖變異，快徑路出口:在希氏束后下區(qū)域;慢徑路出口:在房室結(jié)下Koch三角、三尖瓣環(huán)與冠狀竇口之間的區(qū)域［14］。見圖11。

(2)慢徑路傳導(dǎo)時的PR間期延長，是由于慢徑路的電生理特點決定，而非由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期病理性延長。顯性房室結(jié)雙徑路易于鑒別診斷。但當(dāng)慢徑路持續(xù)傳導(dǎo)(快徑路存在完全性前向阻滯或慢、快徑路之間持續(xù)存在蟬聯(lián)現(xiàn)象時［15］)，不易與一度AVB進(jìn)行鑒別，除非轉(zhuǎn)經(jīng)快徑路傳導(dǎo)，經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)的PR間期不可能縮短為正常。

(3)快、慢徑路也可分別伴有不同程度的AVB［3］(圖 12)。

圖12 快徑路伴一度AVB

4.3 注意隱匿性交界性激動所致偽AVB

(1)隱匿性交界性早搏所致偽一、二度AVB(圖13)。

圖13 隱匿性交界性早搏所致偽一、二度AVB［2］

(2)隱匿性房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速致陣發(fā)性AVB［16－17］。見圖 14。

圖14 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速致陣發(fā)性AVB

一些研究已證明，在房室結(jié)折返運動時，折返環(huán)路可以不包括心房、心室在內(nèi)，對這種折返環(huán)路僅在房室結(jié)內(nèi)，當(dāng)折返不能傳出激動心房和心室時，此時心電圖無折返激動表現(xiàn)，屬隱匿性折返。這種隱匿性折返連續(xù)出現(xiàn)時，雖在心電圖上無P波和QRS波群出現(xiàn)，但卻可阻滯心房和心室傳來的激動通過房室結(jié)，引起“假性三度 AVB”(圖15)，其特點為:這種假性AVB常在一個適時的房性或室性早搏后突然出現(xiàn)，也可因心率的加快而突然出現(xiàn)［16］。② AVB常在一個或幾個房性或室性早搏后突然消失。

認(rèn)識此種假性AVB的意義重要，筆者臆斷有的心電學(xué)專著［6］中的所謂“早搏后房室傳導(dǎo)抑制現(xiàn)象”(圖16)，可能與隱匿性房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速致陣發(fā)性AVB的誘發(fā)有關(guān);而有些所謂的“魏登斯基現(xiàn)象”(即AVB于早搏后突然消失的情況)中，部分病例，真正的原因可能與隱匿性房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速致陣發(fā)性AVB被早搏終止有關(guān)。

圖15 動態(tài)心電圖檢查(圖A)和心內(nèi)電生理檢查(圖B)［17］

圖16 房性與室性早搏后出現(xiàn)的陣發(fā)性AVB［6］

4.4 注意房束旁道［18］可表現(xiàn)為間歇性一度AVB+左束支阻滯(圖17)

圖17 一度AVB+左束支阻滯

(1)房束旁道(Mahaim束)的電生理特點［18］

①傳導(dǎo)速度慢;②僅有前向傳導(dǎo);③旁道不應(yīng)期短;④ 遞減性傳導(dǎo);⑤ ATP可阻斷其傳導(dǎo)。房束旁道過去的報告較少，認(rèn)為心內(nèi)電生理診斷都很困難，應(yīng)用無創(chuàng)性心電圖進(jìn)行診斷更是可望而不可即。實際上，房束旁道的體表心電圖表現(xiàn)具有較高的特異性，能為診斷提供可靠的證據(jù)或線索。

(2)體表心電圖［18］特點

① 頻率依賴性間歇性左束支阻滯:房束旁道的傳導(dǎo)速度較房室結(jié)慢，一般情況下竇性激動沿“快通道”房室結(jié)下傳，體表心電圖完全正常。當(dāng)竇性心率變快時，“快通道”進(jìn)入不應(yīng)期，激動則沿房束旁道(絕大多數(shù)位于右側(cè))下傳，結(jié)果出現(xiàn)頻率依賴性、間歇性左束支阻滯。竇性心率變慢時，心電圖又轉(zhuǎn)為正常。與一般左束支阻滯相比其還具有以下幾個特點:a:患者多數(shù)年輕，無器質(zhì)性心臟病;b:常伴一度AVB;c:有心動過速史;d:左束支阻滯時 V1導(dǎo)聯(lián)多見QS波，rS波少見，而房束旁道下傳形成類左束支阻滯的圖形時，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波多呈 rS型。

②一度AVB:竇性激動沿房束旁道下傳時，因其傳導(dǎo)速度慢，PR間期常表現(xiàn)為延長，形成一度房室阻滯。

③發(fā)生心動過速時，QRS波寬大畸形，呈完全性左束支阻滯的圖形。因心室最早激動點位于心尖部，心室除極順序自下而上，從心尖部向心底部除極，因而形成的額面電軸向左偏，與特發(fā)性右室流出道室速絕然不同。

④特有的心室融合波:對于Kent束形成的典型預(yù)激綜合征的心室融合波，臨床醫(yī)師已十分熟悉，其旁道傳導(dǎo)速度快，預(yù)先激動的心室肌除極時形成了Δ波，形成了寬大畸形的 QRS波的前半部，同時PR間期短于0.12 s。房束旁道下傳形成的心室融合波與之相反，因其傳導(dǎo)速度慢于房室結(jié)，經(jīng)房束旁道下傳激動的心室肌除極形成 QRS波群的后半部分，因此不是預(yù)激而是“遲激”。這種心室融合波也能因房室結(jié)與房束旁道下傳激動心室的比例不同而出現(xiàn)“手風(fēng)琴”效應(yīng)，QRS波圖形的這種變化有時可誤診為電交替或間歇性室內(nèi)阻滯(16)。

5 應(yīng)注意AVB傳統(tǒng)診斷方法的局限性

5.1 “度”不能反映頻率的影響(圖5、18)

圖18 當(dāng)PP為0.60 s時呈2∶1阻滯，而當(dāng)PP減慢為0.68 s時，則呈完全性房室分離酷似三度AVB

5.2 “度”不能反映阻滯部位

在臨床上阻滯部位的判斷非常重要，如發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)的一度AVB預(yù)后一般較好，不需特殊治療。但如發(fā)生在結(jié)下(希氏束、雙側(cè)束支)，則預(yù)后較差，有時甚至可引起暈厥癥狀。

6 注意三度AVB的診斷條件問題

(1)Langendorf Pick清楚地論證了當(dāng)合并輕度增快的心室率時，一度AVB能阻止所有的房室傳導(dǎo)，形成完全性房室分離［2］。見圖19。

圖19 當(dāng)心率63～68次/min時(圖A)呈一度AVB，而心室起搏頻率71次/min時(圖B)即出現(xiàn)貌似三度AVB的完全性房室分離［2］

(2)三度AVB一定是指有合適傳導(dǎo)的條件，而仍完全不能傳導(dǎo)的情況［16］。

即如室律是規(guī)整的則室率必須足夠慢≤45次/min，并且合并完全性的房室分離才可診斷。具備以下3個條件診斷三度AVB才是可靠的:

①如果心室律是規(guī)整的，則室率應(yīng)足夠慢，一般應(yīng)≤45次/min。

②有完全性房室分離。

③ 房率快于室率，RR間距＞2倍的PP間距。

7 注意“RP-PR”反比關(guān)系與“全或無”現(xiàn)象在AVB分型中的應(yīng)用［2］

7.1 “RP-PR”反比關(guān)系

Ⅰ型阻滯的心電圖是由于相對不應(yīng)期異常延長。故而，其傳導(dǎo)速度取決于激動抵達(dá)的時刻，激動抵達(dá)房室結(jié)越早傳導(dǎo)越慢，抵達(dá)越晚則傳導(dǎo)越快。這也是形成文氏現(xiàn)象的原因。在臨床心電圖中能證明存在這種反比關(guān)系，則可以肯定在房室交界區(qū)某個部位存在著文氏型傳導(dǎo)。見圖20。

7.2 “全或無”現(xiàn)象

見于Ⅱ型阻滯時，實際上無相對不應(yīng)期［16］，激動基本上以同樣的速度傳導(dǎo)。因而，PR是固定的，如遭遇不應(yīng)期也是有效不應(yīng)期，因而直接導(dǎo)致QRS波群脫漏。

8 注意三度AVB心室律變化與高度AVB伴心室奪獲的鑒別

圖20 RP-PR間期反比關(guān)系

圖21 三度AVB伴室性早搏

圖22 三度AVB伴交界－心室游走心律

在AVB形成的房室分離中，心房激動部分或全部下傳心室，中斷房室分離的現(xiàn)象稱為心室奪獲。心室奪獲主要表現(xiàn)為一個縮短的RR間期。因此，在阻滯性房室分離時，任何意外縮短的心動周期均應(yīng)想到心室奪獲的可能。但應(yīng)與其他情況相鑒別。心室奪獲的心電圖特點是:提前心搏的前面有相關(guān)的P波(圖1)，而其他原因引起的三度AVB的室律變化(圖21、22)，則PR間期不固定。

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