劉士超 簡立國 李中健

近年來，Padanilam 等［1］和 Strauss等［2］提出真性完全性左束支阻滯(true complete left bundle branch block，t-CLBBB)的新概念，給心臟再同步治療(cardia resynchronization therapy，CRT)發(fā)生超反應(yīng)增添了新的預(yù)測因子［3］。近期的研究表明，部分心力衰竭伴有t-CLBBB的患者CRT術(shù)后出現(xiàn)心功能的明顯改善，甚至恢復(fù)正常，即出現(xiàn)“超反應(yīng)”［4－7］。因此，t-CLBBB新概念有著重要的臨床意義。本文就t-CLBBB與CRT超反應(yīng)的研究進展作一綜述。

1 左束支阻滯(left bundle branch block，LBBB)的由來

1909年Eppinger和Rothberger在做動物實驗時首次在狗的左心室內(nèi)發(fā)現(xiàn)束支阻滯。1914年Carter首先在人的心電圖中觀察到右束支阻滯和左束支阻滯，但遺憾的是限于當時的技術(shù)水平，Carter將左右束支阻滯診斷錯誤。直到1920年Wilson提出束支阻滯QRS＞100 ms，并糾正了左右束支阻滯的診斷錯誤。1956年Grant等［8］發(fā)現(xiàn)左心室傳導(dǎo)障礙，并將其在心電圖上的表現(xiàn)定義為LBBB，并逐漸應(yīng)用于臨床。1985年WHO統(tǒng)一確定了LBBB心電圖標準［8－9］，從此LBBB開始指導(dǎo)臨床，并一直沿用至今。

2 完全性左束支阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)的流行病學(xué)及其傳統(tǒng)的心電圖診斷標準

CLBBB的發(fā)病率為0.5% ～1%，并隨年齡增長呈逐年上升趨勢。在一項對855例患者隨訪30年的前瞻性研究中，50歲的患者LBBB的發(fā)病率為0.4%，75 歲為2.3%，80 歲為 5.7%，說明束支阻滯的發(fā)病率與年齡相關(guān)，是能影響心肌緩慢進展的退行性疾病的一個標志［10］。CLBBB是一種心電圖診斷(圖1)，其傳統(tǒng)的診斷標準為:QRS波時限≥120 ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的 QRS波呈寬大、較深的 S波，呈現(xiàn) QS 或rS 波(r波極小)，左胸V5、V6、Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)的QRS波增寬伴有R波頂端的粗鈍，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn) QS或rS波，并伴繼發(fā) ST-T波改變［11－12］。

圖1 完全性左束支阻滯心電圖Fig.1 ECG of complete left bundle branch block

3 CLBBB時的心臟電活動異常

正常心臟興奮首先由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束下傳時，間隔部產(chǎn)生最早的除極向量，該向量從左后指向右前，隨后激動沿著左右束支迅速擴布，使左右心室?guī)缀跬瑫r除極，而心底部最后完成除極，產(chǎn)生的除極向量指向左、后、上［13］。但在發(fā)生CLBBB時，心臟室間隔的除極向量發(fā)生了改變，激動先從室間隔右側(cè)面的下部穿過室間隔，發(fā)生從右向左后方向傳導(dǎo)，室上性激動首先沿著右束支下傳至右心室，再經(jīng)室間隔傳至左心室。QRS波前1/3(起始自40 ms左右)由右室除極形成，而后2/3由左室除極波形成，二者之間常存在明顯的切跡或者頓挫。頓挫在50～90 ms，頓挫起始端代表除極通過室間隔到達左室內(nèi)膜，終端代表除極到達側(cè)壁左室外膜［14］。這樣就導(dǎo)致右心室游離壁與室間隔同時除極，但早于左心室游離壁除極，造成左右心室除極不同步。近年研究也顯示，LBBB患者，在經(jīng)紅細胞標記放射性同位素顯像檢查時發(fā)現(xiàn)，原本同步除極的左右心室，變?yōu)橛倚氖颐黠@領(lǐng)先于左心室除極，從而導(dǎo)致左右心室機械收縮的不同步［15］。這就為慢性心衰患者合并t-CLBBB接受CRT后出現(xiàn)超反應(yīng)，提供了理論基礎(chǔ)。

4 t-CLBBB新概念的診斷標準

近年來，Padanilam和Strauss先后提出t-CLBBB的新概念，隨之其心電圖的相關(guān)診斷標準也發(fā)生了改變，即 V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈 QS型或 rS型，且 r波 ＜0.1 mV，aVL 導(dǎo)聯(lián) q波 ＜0.1 mV;QRS 波時限:男性≥140 ms，女性≥130 ms;在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡或頓挫(圖2)。t-CLBBB的診斷一旦確診，則說明患者左束支的傳導(dǎo)完全抑制或喪失，相反則提示左束支仍殘存?zhèn)鲗?dǎo)。

圖2 真性完全性左束支阻滯心電圖Fig.2 ECG of true complete left bundle branch block

5 非真性LBBB的心電圖診斷及其形成的原因

非真性LBBB的心電圖診斷符合傳統(tǒng)的LBBB標準［16］，但尚未達到真性LBBB診斷標準，具體包括Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中僅有1 個或沒有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡或者頓挫，QRS波時限男性＜140 ms、女性＜130 ms。Auricchio等［17］通過3-D接觸和非接觸導(dǎo)管標測發(fā)現(xiàn)，按照傳統(tǒng)診斷標準確診的LBBB中約1/3的LBBB左室心內(nèi)膜激動起始和右室心內(nèi)膜激動起始無明顯的傳導(dǎo)延遲，32%的患者激動差值＜20 ms，QRS時限為(133±28)ms，其余68%的患者激動差值超過40 ms，QRS時限為(170±16)ms，由此說明穿間隔時間＜20 ms，并不是真正的LBBB。假性LBBB主要見于左室擴張、左室肥厚、左室內(nèi)部傳導(dǎo)延遲和/或分支傳導(dǎo)阻滯，該類患者左室內(nèi)膜仍可被快速傳導(dǎo)的浦肯野纖維激動，室間隔和左室側(cè)壁僅有輕微的傳導(dǎo)延遲，因此，CRT并不能起到良好的效果。

6 t-CLBBB成為CRT獲超反應(yīng)的一個新的預(yù)測因子

CRT已成為慢性心力衰竭的有效治療手段，大量循證醫(yī)學(xué)資料已證明CRT能明顯改善心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量及運動耐量，并降低住院率及死亡率，有效率達70%［18－19］。近期的大量臨床試驗顯示，由LBBB導(dǎo)致的寬QRS波心力衰竭，CRT療效顯著［20］。MADIT及 RAFT 研究顯示，LBBB 患者較RBBB或者室內(nèi)阻滯患者獲益更大(相互作用P值為0.04)，尤其女性 LBBB 患者從 CRT中獲益較多［21］。Mascioli等［14］最近的一項研究顯示，經(jīng)多元回歸分析，“假性LBBB”(符合傳統(tǒng)LBBB診斷標準)心衰患者的住院率和死亡率約為“真性LBBB”的4倍，同時，“真性LBBB”是唯一與射血分數(shù)提高相關(guān)的因素。2012、2013年美國心臟病學(xué)會基金會(American college of cardiology foundation，ACCF)、美國心臟協(xié)會(American heart association，AHA)和心律協(xié)會(heart rhythm society，HRS)相繼聯(lián)合發(fā)表了心律失常DBT2009年指南的重點更新，與以往指南相比，這兩版指南更新對CRT適應(yīng)證的重點更為突出，LBBB和QRS時限成為心衰患者CRT推薦級別的關(guān)鍵。同樣2013年最新歐洲心臟起搏和CRT指南與2012年歐洲心臟病學(xué)會(european society of cardiology，ESC)心衰指南中也強調(diào)慢性心衰伴有LBBB、QRS＞150 ms、左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%，紐約心功能分級(regardless of New York heart Association，NYHA)Ⅱ級～Ⅲ級，推薦級別A［22］。然而，并不是所有的心衰患者都能從CRT中獲益。既往的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在符合臨床試驗設(shè)計的CRT入選標準后接受CRT的心衰患者中，仍有超過30%的患者對CRT無應(yīng)答，這其中包括一些心衰伴有LBBB的患者。因此，傳統(tǒng)的LBBB的診斷標準成為學(xué)者們思考的一個問題。

隨著t-CLBBB的新概念的提出，相關(guān)的臨床研究顯示［14，23］，若診斷為 t-CLBBB 時患者伴有心衰則肯定患者對CRT有明顯療效，心功能改善明顯，甚至恢復(fù)正常，即出現(xiàn)“超反應(yīng)”。我國學(xué)者田蕓等研究發(fā)現(xiàn)［7］，心衰伴有t-CLBBB的患者(其中所有患者 I、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡或頓挫)，經(jīng)CRT后，隨訪6個月，其患者左室心功能得到明顯改善，住院率和病死率明顯降低，均優(yōu)于對照組(以傳統(tǒng)CLBBB為診斷標準納入的患者)，t-CLBBB成為CRT獲超反應(yīng)的一個新的預(yù)測因子。

最新的歐洲和美國的指南都強調(diào)了心衰伴LBBB患者更能從CRT中獲益。Meta分析顯示，LBBB患者接受CRT可顯著降低臨床事件，非LBBB并未顯示如此療效。但針對仍有超過1/3的患者無CRT反應(yīng)(包括部分伴LBBB患者)，t-CLBBB新概念的提出，有望改變這一現(xiàn)狀。相信隨著越來越多的大規(guī)模隨機對照臨床試驗結(jié)果的公布，t-CLBBB與CRT超反應(yīng)的關(guān)系也越來越明確，同時也會進一步促進心電學(xué)的發(fā)展，使CRT適應(yīng)證更加完善和合理，最終使慢性心衰患者受益。

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