鄧國(guó)蘭 何文一 王玲莉

面對(duì)一份起搏心電圖，既要甄別來(lái)自患者自身的心律失常，又要判斷起搏器的感知與起搏功能。因此，起搏心電圖的分析顯得尤為復(fù)雜，以至于年輕醫(yī)生和一些基層醫(yī)院的醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生面對(duì)起搏心電圖時(shí)，總感覺(jué)無(wú)從下手。而且，大多數(shù)植入起搏器的患者就診時(shí)未帶起搏器相關(guān)資料或資料不齊全，給起搏心電圖的判讀帶來(lái)一定的困難。本文旨在簡(jiǎn)明闡釋起搏心電圖的分析步驟以及需要分析的基本項(xiàng)目，并運(yùn)用圖例來(lái)展示心肌組織生理性不應(yīng)期與起搏器感知器不應(yīng)期大致對(duì)應(yīng)的心電圖位置，繼而快速判斷起搏器的感知與起搏功能。

1 認(rèn)識(shí)起搏心電圖的特征

1.1 脈沖信號(hào)

脈沖信號(hào)，又稱刺激信號(hào)或釘子信號(hào)，是起搏心電圖的特征之一。由于安放的起搏電極不一樣，所形成的脈沖信號(hào)也不同［1－2］。

1.1.1 單極電極起搏 由于電極頭是陰極，陽(yáng)極在脈沖發(fā)生器外殼的位置，整個(gè)起搏回路較廣，因此其形成的脈沖信號(hào)比較明顯(圖1)。但也正因?yàn)槠鸩芈份^廣，所以易發(fā)生誤感知。

圖1 單極電極起搏所形成的脈沖信號(hào)較為明顯

1.1.2 雙極電極起搏 由于電極頭是陰極，陽(yáng)極在離陰極1 cm左右的位置，整個(gè)起搏回路較狹窄，因此形成的脈沖信號(hào)較小(圖2)。由于起搏回路較短，不易發(fā)生誤感知?，F(xiàn)在這種起搏電極用得較多。

圖2 雙極電極起搏形成的脈沖信號(hào)較小

1.2 起搏的QRS波

當(dāng)脈沖信號(hào)不明顯時(shí)，可以借助于起搏心電圖的特征之二，即起搏的QRS波來(lái)識(shí)別其是否為起搏心電圖。由于心室電極安放的位置不一樣，因此所形成的起搏 QRS 波也不同［3－5］。

1.2.1 心室電極放在右心室心尖部 起搏后，額面的電活動(dòng)從右下往左上擴(kuò)散，QRS環(huán)投影在左上，即Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的正電端，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)電端;心電圖Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)以R波為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主。橫面的電活動(dòng)從右前往左后擴(kuò)散，而胸前導(dǎo)聯(lián)基本以負(fù)向波為主。如果有R波，其振幅不會(huì)很高(圖3)。

圖3 右心室心尖部起搏的QRS波

1.2.2 心室電極放在右心室流出道 起搏后，額面的電活動(dòng)從右上往左下擴(kuò)散，QRS環(huán)投影在左下，即aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)電端，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的正電端;心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主。橫面的電活動(dòng)從右往左前擴(kuò)散，左胸導(dǎo)聯(lián)以R波為主，其上升支緩慢，下降支陡直，頂端銳利(圖4)。

圖4 右心室流出道起搏的QRS波

2 分析起搏心電圖的基本項(xiàng)目

首先確定起搏模式，推斷起搏器類型;然后根據(jù)起搏模式測(cè)定最低起搏頻率或起搏逸搏頻率;最后判斷起搏功能及感知功能［5－6］。

3 從圖例出發(fā)，闡釋起搏心電圖的分析步驟

3.1 根據(jù)脈沖信號(hào)后緊跟的起搏波形，確定起搏模式，推斷起搏器類型［6－7］

3.1.1 脈沖信號(hào)后緊跟起搏P波 這說(shuō)明心房有電極，可能是AAI或DDD起搏模式，二者的鑒別如下:

(1)AAI起搏模式:只有心房有電極，P波不能下傳時(shí)不會(huì)觸發(fā)心室起搏，且對(duì)室早無(wú)法感知。在心電圖上，P波不能下傳時(shí)，會(huì)出現(xiàn)房室阻滯(圖5);有室早時(shí)，A-A起搏間期不變，仍然定時(shí)發(fā)放(圖6)。圖5所示為AAI起搏器，當(dāng)Pa4不能下傳時(shí)，會(huì)出現(xiàn)房室阻滯。圖6所示為AAI起搏器，心電圖上有室早(即R4)時(shí)，A-A起搏間期不變，心房脈沖(即脈沖4)仍然定時(shí)發(fā)放。

圖5 AAI起搏器P波不能下傳時(shí)的表現(xiàn)

圖6 AAI起搏器對(duì)室早的反應(yīng)

(2)DDD起搏模式:心房、心室均有電極，既可以產(chǎn)生P波、QRS波，也均能感知它們，且感知心房P波后，在A-V間期計(jì)時(shí)結(jié)束未下傳時(shí)，可以觸發(fā)心室起搏，在心電圖上能夠有規(guī)律地看見(jiàn)P-QRS-T，且P(AP)-VP在同一時(shí)間相對(duì)恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)(圖7)。

圖7所示為DDD起搏器，在心電圖上可以有規(guī)律地看見(jiàn)P-QRS-T，且P(Pa)-Pv在同一時(shí)間相對(duì)恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)。P1被起搏器心房電極感知，感知后開啟A-V間期，在此間期計(jì)時(shí)結(jié)束未由房室結(jié)下傳，觸發(fā)心室起搏，不會(huì)出現(xiàn)房室阻滯:此點(diǎn)為與AAI起搏器的第一鑒別點(diǎn)。在低限頻率間期或起搏間期計(jì)時(shí)未結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)室早R1，被起搏器心室電極感知;感知后，起搏器一方面抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，另一方面重啟V-A間期計(jì)時(shí)或低限頻率間期計(jì)時(shí)(起搏器廠家不一樣，重啟的間期可能不同)(圖8):此點(diǎn)為與AAI起搏器的第二鑒別點(diǎn)。

圖7 DDD起搏器P波不能下傳時(shí)的表現(xiàn)

圖8所示為DDD起搏器，其低限頻率間期或起搏間期計(jì)時(shí)未結(jié)束，出現(xiàn)室早R4，被起搏器心室電極感知，繼而抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期計(jì)時(shí)。

圖8 DDD起搏器對(duì)室早的反應(yīng)

3.1.2 脈沖信號(hào)后緊跟起搏QRS波 這說(shuō)明心室有電極，可能是VVI或DDD起搏模式，二者的鑒別如下:

(1)VVI起搏模式:只有心室有電極，對(duì)P波不能感知。當(dāng)P波不能由房室結(jié)下傳時(shí)，不會(huì)觸發(fā)相關(guān)心室起搏。竇性心律時(shí)心電圖上可見(jiàn)P-Pv間期不恒定或竇性停搏時(shí)僅有心室起搏(圖9)。

圖9 VVI的心電圖表現(xiàn)

圖9所示為VVI起搏器，其自身P1～P5的P波與起搏QRS波不恒定，此點(diǎn)為與DDD起搏模式的第一鑒別點(diǎn)。箭頭處無(wú)自身P波出現(xiàn)，由于心房無(wú)電極，不會(huì)產(chǎn)生起搏P波，僅有心室起搏，此點(diǎn)為與DDD起搏模式的第二鑒別點(diǎn)。

(2)DDD 起搏模式:見(jiàn)“3.1.1”所述。

3.2 計(jì)算起搏頻率或起搏逸搏(滯后)頻率

3.2.1 AAI或DDD起搏模式 由于心房有電極，因此測(cè)得相鄰心房脈沖間期為起搏間期(s);自身心搏的P波至其后緊鄰的心房起搏電脈沖之間的間期，稱為逸搏間期(s)(圖10)。

起搏頻率(次/min)=60 s/起搏間期(s)

起搏逸搏(滯后)頻率(次/min)=60 s/逸搏間期(s)

圖10 AAI或DDD起搏間期、起搏逸搏間期的測(cè)量

圖10所示為AAI或DDD起搏間期、起搏逸搏間期的測(cè)量方法。有些廠家生產(chǎn)的起搏器為了鼓勵(lì)自身心律的出現(xiàn)，起搏逸搏間期會(huì)長(zhǎng)于起搏間期，導(dǎo)致計(jì)算出來(lái)的起搏逸搏(滯后)頻率低于起搏頻率。

3.2.2 VVI起搏模式 由于只有心室有電極，因此測(cè)得相鄰心室脈沖間期為起搏間期(s);自身心搏的QRS波至其后緊鄰的心室起搏電脈沖之間的間期，稱為逸搏間期(s)(圖11)。

VVI起搏頻率及起搏逸搏(滯后)頻率計(jì)算公式同“3.2.1”。

圖11 VVI起搏間期、起搏逸搏間期的測(cè)量方法

圖11所示為VVI起搏間期、起搏逸搏間期的測(cè)量方法。起搏逸搏間期長(zhǎng)于起搏間期，計(jì)算出來(lái)的起搏逸搏(滯后)頻率低于起搏頻率。

3.3 判斷起搏功能(是否為有效起搏)

起搏功能是指起搏器發(fā)放的電脈沖落于心肌反應(yīng)期，能使心肌應(yīng)激的功能，在心電圖上產(chǎn)生相應(yīng)的P波或QRS波。心房肌反應(yīng)期相對(duì)于心電圖上前一個(gè)P波200 ms外，而心室肌反應(yīng)期相對(duì)于心電圖上前一個(gè)QRS波400 ms外或前一個(gè)QRS波Q-T間期外［8］(圖 12)。

圖12 心肌反應(yīng)期對(duì)應(yīng)心電圖的位置

如圖12所示，箭頭1后大致為心房肌反應(yīng)期，箭頭2后大致為心室肌反應(yīng)期。如果起搏器心房電極發(fā)放脈沖，則箭頭3處應(yīng)是心房肌反應(yīng)期，脈沖后應(yīng)該有起搏P波;如果未產(chǎn)生，則說(shuō)明心房起搏功能不良。如果起搏器心室電極發(fā)放心室脈沖，則箭頭4處應(yīng)是心室肌不應(yīng)期內(nèi)，不是心室肌反應(yīng)期，無(wú)法產(chǎn)生起搏QRS波。

圖13所示為VVI起搏器，心室脈沖1及心室脈沖2后均未產(chǎn)生起搏QRS波。由于這2次心室脈沖均落于前一個(gè)自身QRS波的400 ms內(nèi)或前一個(gè)QRS波Q-T間期內(nèi)，也即前一個(gè)自身QRS波所產(chǎn)生的心室肌不應(yīng)期內(nèi)，不是心室肌反應(yīng)期，無(wú)法產(chǎn)生起搏QRS波。再結(jié)合心室脈沖3剛好落于前一個(gè)自身QRS波的400 ms外或前一個(gè)QRS波Q-T間期外，也即心室肌反應(yīng)期，產(chǎn)生了起搏QRS波，從而推斷心室起搏功能良好。

圖13 VVI起搏器起搏功能的判斷

3.4 判斷感知功能

要判斷起搏器感知功能，前提條件是要有自身的P波或QRS波。

3.4.1 AAI起搏模式 自身P波落于起搏器心房感知不應(yīng)期外，相對(duì)于心電圖上，也即離前一個(gè)P波或心房脈沖約500 ms外，就能被起搏器心房電極感知;感知后自動(dòng)抑制電脈沖，并重啟低限頻率間期即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計(jì)時(shí)［4－6］。

心電圖表現(xiàn):自身P波—起搏P波間距恒定，等于前述3個(gè)間期(圖14)。

圖14 AAI起搏器的感知功能

圖14所示為AAI起搏器，圖中箭頭離前一個(gè)心房脈沖約500 ms外，理論上推斷心電圖上箭頭后的P波能被起搏器心房電極正常感知;其他心動(dòng)周期的起搏器心房感知窗依此類推。如圖14，P1～P5均為自身 P波，離前一個(gè) P波約500 ms外，應(yīng)該被心房電極感知;感知后抑制心房脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期計(jì)時(shí)，即起搏間期計(jì)時(shí)(也可以為起搏逸搏間期計(jì)時(shí))的功能。P5～Pa3(起搏的P波)的間距等于低限頻率間期，即起搏間期。

3.4.2 VVI起搏模式 自身QRS波落于起搏器心室感知器不應(yīng)期外，相對(duì)于心電圖上，離前一個(gè)QRS波或心室脈沖約400 ms，即Q-T間期外，能被心室電極正常感知;感知后抑制電脈沖的發(fā)放，并重啟低限頻率間期，即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計(jì)時(shí)［4－6，9］。

心電圖表現(xiàn):自身QRS波—起搏QRS波間期恒定，等于前述3個(gè)間期(圖15)。

圖15 VVI起搏器的感知功能

圖15所示為VVI起搏器，圖中箭頭離前一個(gè)QRS波約400 ms外，理論上推斷箭頭后的QRS波能被起搏器心室電極正常感知;其他心動(dòng)周期的起搏器心室感知窗依此類推。如圖15，R1～R3為自身QRS波，離前一個(gè)QRS波約400 ms外，應(yīng)該被起搏器心室電極感知;感知后抑制心室脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計(jì)時(shí)。R3～Pv1(即起搏的QRS波)的間距等于起搏間期。

3.4.3 DDD起搏模式 指心房電極感知P波后抑制心房電脈沖發(fā)放，并安排A-V間期計(jì)時(shí)開始;心室電極感知QRS波后抑制心室、心房電脈沖的發(fā)放，并安排V-A間期計(jì)時(shí)(室早可能是低限頻率間期計(jì)時(shí))開始［4－6，10］(圖 16)。

圖16 DDD起搏器的感知功能

圖16所示為DDD起搏器，圖中箭頭離前一個(gè)心房脈沖約500 ms外，離前一個(gè)QRS波約400 ms外，理論上推斷箭頭后的P波及QRS波能被起搏器心房及心室電極正常感知;其他心動(dòng)周期的起搏器心房、心室感知窗依此類推。圖中P1應(yīng)該被起搏器心房電極感知;感知后開啟A-V間期，在此間期計(jì)時(shí)結(jié)束未通過(guò)房室結(jié)下傳，觸發(fā)心室起搏。在V-A間期計(jì)時(shí)未結(jié)束，出現(xiàn)室早R1，R1離前一個(gè)QRS波約400 ms外，應(yīng)該被起搏器心室電極感知;感知后抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，并重啟V-A間期計(jì)時(shí)或低限頻率間期計(jì)時(shí)(起搏器廠家不一樣，重啟的間期可能不同)。

4 結(jié)語(yǔ)

第一，可根據(jù)脈沖信號(hào)及QRS波的形態(tài)來(lái)確定是否為一份起搏心電圖;第二，根據(jù)脈沖信號(hào)后緊跟的起搏P波或QRS波來(lái)判斷哪一個(gè)心腔有電極;第三，根據(jù)P波與Pv的間距是否恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)，來(lái)判斷是單腔起搏器還是雙腔起搏器;第四，判斷起搏功能時(shí)，當(dāng)考慮心房、心室起搏功能不良時(shí)，先要排除未起搏的心房、心室脈沖信號(hào)是否在心房肌、心室肌的不應(yīng)期內(nèi)，如在心肌不應(yīng)期內(nèi)則無(wú)法起搏;第五，判斷感知功能時(shí)，如果考慮心房、心室感知功能不良時(shí)，先要排除自身的P波、QRS波是否在起搏器心房、心室感知器不應(yīng)期內(nèi)，如在感知器不應(yīng)期內(nèi)，即感知窗外，則起搏器無(wú)法感知。

有了前述幾點(diǎn)的推敲，在臨床資料不齊全的情況下，也可快速地對(duì)患者植入起搏器的類型及起搏器功能如何做出大致的推斷。

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