【摘要】 目的：探討改良圓利針聚刺膝周筋結治療骨性關節(jié)炎的臨床優(yōu)勢。方法：選取2012年8月-2014年3月在本科就診的92例骨性關節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各46例。觀察組用改良圓利針刺配合藥物注射，1次/周，最多治療5次；對照組用推拿、毫針刺配合藥物注射，1次/d，共治療1個月。觀察比較兩組患者治療后、治療后6個月的臨床療效。結果：觀察組治療后的優(yōu)良率84.8%明顯高于對照組的63.0%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.64，P=0.018），而兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=3.38，P=0.066）；觀察組治療6個月后的優(yōu)良率81.0%明顯高于對照組的33.3%，總有效率100%明顯高于對照組的71.8%，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000）。結論：改良圓利針刺治療骨性關節(jié)炎，優(yōu)良率高，遠期療效佳，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 鈍尖圓針； 聚刺法； 骨性關節(jié)炎； 筋結

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是四肢關節(jié)中最常見的骨性關節(jié)炎，多見于中老年人，60歲以上人群中的發(fā)病率接近40%[1]。本病有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種病因，復雜病因導致關節(jié)退行性變、關節(jié)老化，出現(xiàn)頑固性局部疼痛及逐漸加重的關節(jié)功能喪失[2]。許多中重度病情的患者得不到及時、有效的治療，經(jīng)年病痛、跛行甚至殘疾痼化[3]。本文筆者以改良圓利針聚刺松解膝周致病筋結，直達病所、操作獨特、療效優(yōu)良，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2012年8月-2014年3月在本科就診主訴膝痛的92例門診患者，依據(jù)文獻[4-5]診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者，入選標準：（1）年齡45～70歲之間；（2）病程3～6年；（3）某側膝關節(jié)病情嚴重（該側作為患膝治療）另一側癥狀甚輕微；（4）關節(jié)疼痛明顯，疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分值≥6，關節(jié)主動屈伸明顯受限。排除標準：患有其他類型關節(jié)炎、存在Ⅲ度及Ⅲ度以上半月板損傷；患有嚴重器質(zhì)性病變及心腦血管病、糖尿病、身體容受性差者。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組各46例。觀察組46例患者中，男18例，女28例，平均年齡（56.98±7.71）歲，平均病程（4.86±0.85）年；對照組46例患者中，男16例，女30例，平均年齡（58.02±8.29）歲，平均病程（5.11±0.73）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療部位 依照中醫(yī)經(jīng)筋理論[6]、西醫(yī)解剖學知識，并參考文獻[7-8]在膝周行手法查灶。查灶重點區(qū)域：（1）髕周上緣；（2）膝關節(jié)的內(nèi)側面；（3）膝關節(jié)兩側間隙線；（4）內(nèi)外膝眼處即髕韌帶及脛骨粗隆兩側的脛骨平臺前緣。具體手法：以大拇指指尖緩慢沿皮膚滑動、加力按壓、彈撥以感知硬性、痛性條索及筋塊的存在，確定其位置。以定位筆圈畫其體表投影邊界成針刺小區(qū)。在小區(qū)內(nèi)以相鄰點間隔0.5 cm的距離均勻標定針點。每次治療選擇2～3小區(qū)，每小區(qū)內(nèi)定1～3點。

1.3 選用針具 （1）觀察組選取樂灸牌圓利針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為10050，規(guī)格為直徑1 mm、長度50 mm），以800目細砂紙輕輕打磨其針尖及芒端，鈍化針尖至60°錐度、消除芒端尖刺而作改良；采用筆者設計的松解針治療則手感更佳[9]。（2）對照組選取傳統(tǒng)毫針（規(guī)格為直徑0.30 mm、長度50 mm，即30號、2寸）作為治療用針。針具均經(jīng)高溫高壓消毒后備用。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 觀察組使用圓利針行聚刺手法。操作方法與治療步驟：（1）以0.9%鹽水30 mL加2%利多卡因10 mL配制為濃度為0.5%的局麻混合液，加入醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號110420、120503）2.5 mg即0.25 mL。空針抽取后對病灶筋結行浸潤麻醉，壓痛完全消失時開始針刺。（2）左手以拇指端掐按固定，右手持針直刺每小區(qū)內(nèi)針點。經(jīng)皮下組織后緩慢進針透過肌腱組織及韌帶，行進退針；保持針刺的力度、方向均會聚于筋結中心或索條中軸；針下覺松時退針。（3）鄰近針點上同法操作。（4）創(chuàng)可貼覆蔽針眼。觀察組治療1次/周，最多治療5次。

1.4.2 對照組 對照組先予推拿、再行毫針刺。操作方法與治療步驟：（1）借鑒郭氏“解痙松粘治療手法”[10]，采用三步推拿法：髕周按揉、禪推法結合股四頭肌下段滾、拿法操作20 min；對諸病灶筋結行重點按揉、點壓、彈撥手法3～5 min；抓拿髕骨10余下。（2）毫針刺：于每點進針過皮后直刺筋結或筋索，出現(xiàn)脹感后提插數(shù)次，加重并延遲脹滯感。另取針在其他針點同法操作。（3）留針20 min后拔除。（4）空針抽取與觀察組相同的混合藥液，均勻注入病灶筋結。對照組治療1次/d，連續(xù)治療一個月；治療期間可休息1～2 d，治療總天數(shù)在28 d以上。

1.5 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]及文獻[12]，設四類標準如下。（1）痊愈：關節(jié)疼痛癥狀完全消失，關節(jié)屈伸度達到正常或恢復同健側，勞累后不反復。（2）顯效：關節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，活動度明顯增加，下蹲及上下樓活動久時疼痛能耐受，無須停止活動以自求緩解，日常生活不受影響。（3）有效：關節(jié)疼痛及屈伸活動度均減輕，下蹲及上下樓活動時疼痛加重，停止活動后很快減輕，仍影響部分日?；顒印＃?）無效：關節(jié)疼痛及活動度無減輕，下蹲及上下樓等活動時尤明顯。痊愈+顯效=優(yōu)良，痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6 觀察指標 觀察比較兩組患者治療后、治療6個月后的臨床療效。

1.7 統(tǒng)計學處理 將所得數(shù)據(jù)編碼后在Excel中建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結果

2.1 不良反應及病例脫落情況 兩組患者治療中均無此兩種情況發(fā)生，說明患者對兩種治療均具良好依從性，兩種治療均具安全性。

2.2 兩組治療后、治療6個月后療效的比較 觀察組治療后的優(yōu)良率84.8%明顯高于對照組的63.0%，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.64，P=0.018），而兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=3.38，P=0.066），見表1。隨訪6個月后，觀察組失訪4例，對照組失訪7例。由表2可知，觀察組治療6個月后的優(yōu)良率81.0%明顯高于對照組的33.3%，總有效率100%明顯高于對照組的71.8%，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=18.83，P=0.000； 字2=13.71，P=0.000），見表2。觀察組治療后與治療6個月后的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.04，P=0.847），對照組治療后與治療6個月后的優(yōu)良率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義（字2=7.45，P=0.006； 字2=4.15，P=0.042）。

3 討論

骨性關節(jié)炎以膝關節(jié)骨質(zhì)增生、關節(jié)囊變性粘連及閉鎖等為典型病理特征[13]。歷年文獻所載多種保守治療途徑能有效改善和繼發(fā)性改變膝痛、晨僵、關節(jié)摩擦音、屈曲攣縮等臨床表現(xiàn)。梁立[14]應用關節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素封閉、玻璃酸鈉注射、兩者聯(lián)用三法治該病，證明聯(lián)用組對早期輕型骨關節(jié)炎效果快且持久，對重型骨關節(jié)炎的作用持續(xù)性差。薛立功[15]強調(diào)經(jīng)筋病治療仍須遵“針至病所”原則。顧青[16]觀察以傳統(tǒng)針灸針刺痛性經(jīng)筋，療效優(yōu)于常規(guī)針刺經(jīng)穴組。王海龍[17]針對膝周軟組織和軟骨病變兩個病理因素，采用針刀松解結合玻璃酸鈉注射治該病，療效優(yōu)于單純松解和注射組。秦誼等[18]闡述針刀治療機制是通過“刀”松解粘連及攣縮解除關節(jié)內(nèi)異常應力，通過“針”緩解炎癥及鎮(zhèn)痛。董寶強等[19]應用長圓針直接松解結筋病灶點，改善疼痛和屈伸活動不利癥狀。李信明等[20]采用密集型銀質(zhì)針松解發(fā)病部位，解痙并促血循，遠期效果佳。朱鏡等[21]采用針刀與圓利針結合治療本病60例，在治療結束時、術后6個月的療效均優(yōu)于對照組。而通過本文的研究可知，隨時間推移，觀察組療效穩(wěn)定，原有療效繼續(xù)保持；而對照組原有療效大幅消失，效果反彈明顯。

本療法針對以上諸療法中的不足而創(chuàng)設，總結有如下特點：縮窄受試人群的年齡區(qū)間與病程區(qū)間，原因是：（1）年齡太短患者治療意愿不強；病程太短能自行好轉甚至自愈。（2）年齡及病程過長，患者體質(zhì)變化大而難以配合，或罹患其他疾病影響治療。（3）所定區(qū)間內(nèi)為該病主要患病人群，膝部運動多而癥狀明顯，治療前經(jīng)VAS評分和關節(jié)屈伸度測量，癥狀程度達到“中重度”，患者治療意愿較強。（4）所定病程區(qū)間內(nèi)自身組織修復已達極致，病情遷延已至穩(wěn)定，癥狀上表現(xiàn)頑固不愈，體征上可見致病筋結固化，適合圓利針松解治療。（5）精細化入選標準可去除極端例子干擾，利于得出準確結論。

本觀察未用VAS來記錄疼痛變化、測量關節(jié)屈伸度，作為評價療效必備內(nèi)容，原因是：（1）治療期較久，疼痛變化，患者的感受認知也會變化，VAS會摻入主觀誤差。（2）測量關節(jié)屈伸度時，醫(yī)者“鼓勵”的干預、患者“能”與“不能”的意念差異及“盡力”與“非盡力”的動作差異，使測量數(shù)據(jù)難以客觀、真實。（3）裸露待測關節(jié)久內(nèi)心會產(chǎn)生不情愿情緒而不盡心力配合，導致數(shù)據(jù)虛假。（4）患者對疼痛減輕、關節(jié)活動不利改善程度的自覺與主訴已能反映治療效果。

以“解結”為目的，采用鈍尖圓利針聚刺筋結，貫徹了“針至病所”原則，是依據(jù)疾病規(guī)律，影響體征來改善癥狀，契合《素問·陰陽應象大論》中所載“治病必求于本”的要求，亦契合《素問·至真要大論》中所載“堅者創(chuàng)之”、“結者散之”、“留者攻之”的治法。

應用大號圓利針是因為：（1）粗針的功能調(diào)節(jié)作用遠強于毫針。（2）針身足夠粗方具物理松解作用。如以針身截面積來衡量兩種針具對組織擠入、撐開的作用，大號圓利針約為毫針的5～6倍（面積之比是直徑比的平方）。這一粗算結果提示毫針的松解作用可以忽略，而圓利針能有效增加局部灌血量，使組織得到切實修復。（3）屬非刃針，不會切割離斷組織纖維。（4）長短適宜，捏持性好。

鈍化針尖的原因：（1）減少組織刺傷，消除透刺血管引致血腫而加重關節(jié)積液的機會。（2）使深層組織迎受到較大粗度針尖及針身的刺激，保證治療劑量。（3）使針在松解的同時又具有了“探針”效用：大錐角的針尖對組織的硬韌度、阻力值敏感，阻力信息被指端即時、敏銳感知，從而指導進針方向、調(diào)整針刺力度、決定進退頻次，使操作有的放矢、針中標靶。

聚刺術式使刺激量完全：押手對病灶筋結固定，刺手將針刺信息聚集、灌注其中，針刺不拘次數(shù)以達松透為度，最大程度膨松化立體病灶。筋塊被有效膨松化，也使藥液易在其中停留滲透，如同海綿吸水一樣容納吸附，從而發(fā)揮最大藥效。

使用曲安奈德類藥物的考慮：（1）消除筋結內(nèi)化學炎癥，快速恢復肌筋功能不致再度粘連機化。（2）消除粗針松解產(chǎn)生的輕微組織炎性反應。（3）藥量微小且在局部消減了藥效，全身影響可忽略。

綜上所述，本觀察著眼于膝骨關節(jié)炎的體征特點，參照“九針”中圓利針的針刺理論改良針具，使能“探刺”硬韌組織，集中力度、頻次于其上，最終在病灶筋結體中創(chuàng)造足量微循環(huán)孔隙。消除體征而祛除癥狀；治療到位、術式合理、刺激量足，故療效高。統(tǒng)計學分析結果顯示半年后療效仍穩(wěn)定，驗證了該療法的優(yōu)勢，值得推廣應用。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：歐麗）endprint