王小毛 徐青云 肖雅麗 葉紅梅

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）方法，是由美國(guó)著名管理學(xué)者W Edwards Deming倡導(dǎo)的全面質(zhì)量管理理論演變而來。該方法更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論[1]。CQI是一種管理理念，基于“假設(shè)-實(shí)驗(yàn)-評(píng)估”的科學(xué)方法。主要分四個(gè)階段，即計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）[2]。為持續(xù)推進(jìn)精細(xì)化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。本院于2013年開展門診處方點(diǎn)評(píng)即處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年3-5月門診處方作為改進(jìn)前的樣本，每月抽取處方200張門診西藥處方，共600張。同年6-11月門診處方作為改進(jìn)后的樣本，每月抽取200張，共1200張。對(duì)樣本進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析，采取逐張審查的方式，按衛(wèi)生部2007年實(shí)施的《處方管理辦法》[3]、2010年發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]、藥品說明書及相關(guān)臨床路徑、指南等為依據(jù)，并根據(jù)規(guī)定的項(xiàng)目和方法進(jìn)行歸類和統(tǒng)計(jì)分析，記錄處方點(diǎn)評(píng)資料。

1.2 方法 處方點(diǎn)評(píng)即質(zhì)量控制按照PDCA四個(gè)階段進(jìn)行實(shí)施。

1.2.1 計(jì)劃階段 以全院門診處方為干預(yù)目標(biāo)，目的是提高處方合格率，科學(xué)地反映門診臨床用藥情況，以6個(gè)月為活動(dòng)時(shí)間段。通過對(duì)門診處方質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查，得出不合理處方數(shù)據(jù)后，組織專家根據(jù)實(shí)際情況擬定改善目標(biāo)。對(duì)不合理情況進(jìn)行深入討論，分析其產(chǎn)生的原因，制定改善的策略、計(jì)劃及可執(zhí)行的時(shí)間表。

1.2.2 執(zhí)行階段 成立處方質(zhì)控點(diǎn)評(píng)小組，負(fù)責(zé)處方質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的實(shí)施，包括制定點(diǎn)評(píng)制度、點(diǎn)評(píng)工作的落實(shí)、改進(jìn)措施的實(shí)施等。

1.2.3 檢查階段 一是對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審查，審查點(diǎn)評(píng)的合理性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性；二是每月公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并將問題及時(shí)告知相關(guān)科室至每個(gè)醫(yī)生；三是將處方合格率納入績(jī)效考核，對(duì)不合理處方當(dāng)事人進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰；四是評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。

1.2.4 處理階段 對(duì)本院門診處方用藥和處方管理方面的問題進(jìn)行匯總和分析，通過總結(jié)和再評(píng)價(jià)，提出有針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)建議。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率情況 2013年3-5月處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前的處方合格率分別為85%、87%、86%，2013年6-11月改進(jìn)后的處方合格率分別為89%、90%、92%、95%、96%、98%。見表 1。

從處方合格率可以看出，處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的實(shí)施對(duì)本院門診處方合格率有明顯提高，特別是實(shí)施后的9月份起，處方合格率達(dá)到95%以上。

2.2 不合格處方存在的問題 根據(jù)不合格處方出現(xiàn)的頻次，可見處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法實(shí)施后不合格處方出現(xiàn)的問題逐漸變得單一，不規(guī)范處方和超常處方的管理達(dá)到了既定的目標(biāo)。處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后不合格處方類型及構(gòu)成比例統(tǒng)計(jì)，見表2。

表1 實(shí)行處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后處方合格率變化

表2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后不合格處方類型及構(gòu)成比例

2.3 制定改進(jìn)方案 每季度進(jìn)行一次全面總結(jié)和再評(píng)價(jià)，先將不合理處方進(jìn)行分類：分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方；然后分析不合理處方具體情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄、匯總；再將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示；最后評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，擬定新一輪的改進(jìn)計(jì)劃。

3 討論

本院采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，處方合格率明顯提高。實(shí)施2個(gè)月后，處方合格率超過90%；實(shí)施4個(gè)月后，處方合格率超過95%，實(shí)施6個(gè)月后，處方合格率達(dá)98%。處方質(zhì)量有了明顯改善，但仍有不合理用藥情況，出現(xiàn)不合格處方的原因是多方面的。其主要原因如下：一是醫(yī)生的資歷長(zhǎng)短、工作經(jīng)驗(yàn)的沉淀及工作態(tài)度認(rèn)真與否；二是醫(yī)生對(duì)藥物方面的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、安全用藥的意識(shí)及處方的質(zhì)量觀念；三是藥房藥師與醫(yī)生的溝通及不合理處方的把關(guān)。不合格處方中存在的問題應(yīng)引起醫(yī)生的注意，臨床醫(yī)生和藥師需共同加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

處方是臨床醫(yī)療工作中的重要文件，是一種具有法律效力的文書，正確與否，對(duì)醫(yī)患都具有重要的意義[6]。處方的合格率在一定程度上反映了醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平。處方是醫(yī)生為患者治療的文字憑據(jù)，處方書寫不合格或配伍不當(dāng)以致藥劑人員錯(cuò)配錯(cuò)發(fā)，都會(huì)給患者造成不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)和治療上的損失，嚴(yán)重的甚至危及生命，這也是造成醫(yī)療糾紛的根源之一[7]。

如何判斷處方的合理性，《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中列舉了15項(xiàng)不規(guī)范處方、9項(xiàng)不適宜處方和4項(xiàng)超常處方的具體情況。

（1）不規(guī)范處方：針對(duì)出現(xiàn)的處方不規(guī)范的問題，分析原因主要是醫(yī)師對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量的不認(rèn)識(shí)；二是藥師要加強(qiáng)把關(guān)，多與醫(yī)師溝通，對(duì)于不合理用藥處方堅(jiān)決拒絕發(fā)藥；三是要加強(qiáng)考核，將處方合格率納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

（2）不適宜處方：參附注射液的主要成分是紅參、附片。其功能主治為回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）。在使用過程中文獻(xiàn)檢索有不少不良反應(yīng)的報(bào)道。對(duì)于適應(yīng)證不明確，疾病不能通過中醫(yī)辨證理論準(zhǔn)確判斷的腫瘤患者不宜使用，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

（3）超常處方：康艾注射液用于益氣扶正，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。其說明書規(guī)定的最大量為60 mL，由于經(jīng)濟(jì)利益的誘使，出現(xiàn)超量用藥現(xiàn)象。藥物的選擇和劑量的使用要根據(jù)藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法、用量規(guī)范使用，禁止超范圍、超劑量使用。

處方點(diǎn)評(píng)的意義在于：（1）是能及時(shí)了解不合理用藥情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題合理干預(yù)，有效監(jiān)督，減少醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全；（2）是能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全用藥的意識(shí)，提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性；（3）是能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

要做好處方管理及處方點(diǎn)評(píng)工作，藥師應(yīng)不斷提高自身的綜合素質(zhì)和藥學(xué)知識(shí)水平，以更能勝任審查處方、調(diào)劑處方、及與醫(yī)生溝通的工作[8-9]。同時(shí)藥師還要樹立高度的責(zé)任心，認(rèn)真貫徹好《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。

PDCA循環(huán)這一系列的計(jì)劃監(jiān)控評(píng)價(jià)和改進(jìn)，正是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的核心，重復(fù)這個(gè)循環(huán)，對(duì)質(zhì)量不斷進(jìn)行提高。處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作，要加強(qiáng)管理，提高處方質(zhì)量，使處方充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用[5]。長(zhǎng)效的改善機(jī)制，是提高本院門診處方質(zhì)量的重要保障，不斷的持續(xù)改進(jìn)，是提升藥劑科管理水平的基石。

[1]張成普.新形勢(shì)下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，12（4）：27.

[2]張萌，朱慶生，呼冬鳴，等.PDCA循環(huán)在院前急救處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥藥學(xué)雜志，2013，18（33）：1533-1534.

[3]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2007]53號(hào).

[4]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).

[5]李艷，朱華威.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論在婦幼保健院處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2012，23（25）：2308-2309.

[6]趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的戰(zhàn)略管理與思考[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（7）：870-872.

[7]趙懷全，林平.關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)的思考和建議[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（1）：118.

[8]王小毛，曾春生，黃作超.我院處方點(diǎn)評(píng)前后處方合格率的變化及質(zhì)量分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)院，2011，10（7）：206-207.

[9]孫培欽，王燕.30 000張門診電子處方點(diǎn)評(píng)與用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（26）：157-159.