胡汪 顏小平 張卓 李勛剛

復(fù)雜性腎結(jié)石是指在腎盂內(nèi)存在的體積較大的結(jié)石、腎盂內(nèi)結(jié)石鑄型或伴有輸尿管上段結(jié)石等腎結(jié)石[1]，包括多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石，患者癥狀一般較輕，病程漫長，因其結(jié)石巨大、分布復(fù)雜，臨床治療難度相對較大，一般采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)的創(chuàng)面切口較大，對患者機體造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)。近年來，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)通過應(yīng)用輸尿管鏡的方法，采取微造瘺的方式經(jīng)通道對腎及輸尿管上段結(jié)石進行手術(shù)，憑借其具有的小創(chuàng)傷、高清除率、低并發(fā)癥、快恢復(fù)等特點[2]，已逐漸成為現(xiàn)代治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的一種安全有效的方法，且該手術(shù)具有可重復(fù)治療的特點，對于殘存結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石的手術(shù)治療提供了有力的支撐，且在臨床治療過程中取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年12月本院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者80例，其中，直徑>2 cm的結(jié)石或鹿角樣結(jié)石、鑄型結(jié)石患者45例，腎內(nèi)型腎盂結(jié)石患者17例，結(jié)石梗阻伴腎功能嚴重障礙患者8例，腎盂輸尿管交界狹窄伴結(jié)石患者10例。將80名患者隨機分成觀察組和對照組兩組，每組40例。觀察組患者中男26例，女14例，年齡27～69歲，平均年齡為（45.2±10.8）歲；對照組患者中男24例，女16例，年齡25～67歲，平均年齡為（44.2±9.9）歲。將患有嚴重心肺功能障礙或者嚴重感染等手術(shù)禁忌證的患者排除。兩組患者的年齡、性別、合并疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者均在全麻情況下進行手術(shù)。觀察組采用經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)，手術(shù)器械選取美國順康公司生產(chǎn)的F21膀胱鏡，日本奧林巴斯生產(chǎn)的F8.0/9.8腎鏡，德國wolf公司生產(chǎn)的鱷嘴取石鉗，美國史塞克生產(chǎn)的攝像監(jiān)視系統(tǒng)，瑞士EMS生產(chǎn)的氣壓彈道碎石機，庫里埃特生產(chǎn)的經(jīng)皮腎穿刺造瘺套件，F(xiàn)18Peelaway鞘，波士頓生產(chǎn)的3.5斑馬導(dǎo)絲及國產(chǎn)脈沖式液壓灌注泵和邁瑞DP-6600便攜式B超機和穿刺架。取截石位手術(shù)，在膀胱鏡輔助下逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至患者患側(cè)腎盂，固定牢靠后把患側(cè)腎區(qū)墊高，借助X線或B超輔助進行穿刺定位，定位前可將生理鹽水或者泛影葡胺顯影液注入患側(cè)腎盂，為定位和引導(dǎo)提供便利。于第11、12肋肩胛下角線至腋后線內(nèi)穿刺。若患者無法行單通道取盡結(jié)石，則可在第10～12肋下分別向上、下腎盞同時穿刺建立雙通道或者三通道，穿刺完成后置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲，退出穿刺針，用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲擴張，留置F18Peel-away鞘從而建立經(jīng)皮腎取石的通道，將F8.0/9.8腎鏡經(jīng)通道置入，將結(jié)石用脈沖式氣壓彈道碎石探桿擊碎，依次取出腎盂和腎盞內(nèi)的結(jié)石[3]。若無法一次性清除，則可留置腎造瘺管，在術(shù)后7 d手術(shù)取出。對照組患者采用腎切開取石術(shù)，取健側(cè)臥位，墊高腰部，使術(shù)側(cè)腰部能夠充分展平，于第11、12肋間切口將Gerota腹膜打開，游離腎臟，使腎盂得以暴露，確認結(jié)石位置后縱行切開取出結(jié)石；若結(jié)石較大不易取出，則可切開腎臟實質(zhì)，阻斷腎蒂，經(jīng)腎盂造影術(shù)確定解剖位置，將結(jié)石鉗出，縫合腎臟，于腎盂部留置常規(guī)引流管。術(shù)中均采用B超檢測是否取盡結(jié)石。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 結(jié)果表明，觀察組患者在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者結(jié)石清除率均高于90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生感染和出血各1例，對照組發(fā)生感染5例、出血3例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.11，P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中并不少見，包括直徑>2 cm的結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石等多種類型[4]。復(fù)雜腎結(jié)石常因結(jié)石體積、形狀、分布或者腎盂本身鑄型改變等因素，為治療增加難度，一次手術(shù)常不能將結(jié)石取盡[5]。傳統(tǒng)的腎切開取石術(shù)為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法，但由于其為開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥也較多，不足以滿足現(xiàn)今臨床需要。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮通道需擴大至26-36F，對小葉間血管常造成損傷，甚至腎盞頸撕裂引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)較大瘢痕，且原來腎鏡較粗不易通過狹小的腎盞頸，對于多發(fā)性腎結(jié)石的清除效果不理想，使該技術(shù)的發(fā)展受到了阻礙[6]。近年來，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)在治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石方面取得了較好的臨床效果[7]。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，特別是對殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石的再次手術(shù)治療具有較大的優(yōu)勢[8]。

結(jié)果顯示，與使用傳統(tǒng)的腎切開取石術(shù)相比較，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)在治療復(fù)雜腎結(jié)石方面具有顯著優(yōu)勢，手術(shù)時間明顯縮短（P<0.05）；由于創(chuàng)口的縮小和手術(shù)時間的縮短，觀察組患者術(shù)中出血量明顯小于對照組（P<0.05）。觀察分析，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)明顯變小，對患者腎單位造成的損傷的幾率由此降低，大大降低了患者術(shù)后發(fā)生大出血及感染的可能性，與文獻[9-11]報道相符。手術(shù)過程中，觀察組患者在B超的實時引導(dǎo)下，建立通道均一次成功，減少重復(fù)穿刺對患者損傷。B超在穿刺過程中可以實時顯示腎臟及相鄰結(jié)構(gòu)與穿刺針的關(guān)系，通過不同切面提供通道的三維立體信息，為確定最佳穿刺部位和穿刺點提供了極大便利[12]。術(shù)后觀察組發(fā)生出血和感染患者各1例，分析原因有：（1）腎實質(zhì)厚，腎臟充盈；（2）腎內(nèi)血管因穿刺損傷；（3）穿刺過度，超過腎盞從而對對側(cè)腎臟實質(zhì)造成損傷，特別是行腎盂穿刺時，極有可能損傷腎蒂血管引發(fā)大出血；（4）輸尿管鏡對黏膜的反復(fù)摩擦造成損傷[13]。同時，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，對手術(shù)室護士護理配合也提出了更高的要求。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)中的多種器械若消毒不徹底，極易對患者造成污染，引發(fā)感染等并發(fā)癥。為避免人為操作引發(fā)感染，手術(shù)室護理應(yīng)做到：（1）良好的術(shù)前準備；（2）嚴格消毒滅菌，避免交叉感染；（3）調(diào)控好室溫及沖洗液溫度；（4）術(shù)中灌注充分，沖洗良好，保持清晰的手術(shù)視野，但又要注意不要壓力過大引發(fā)高氯血癥和血壓升高[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有良好效果，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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