丁友建+尹莉

[摘要] 目的 探討循證醫(yī)學(xué)在急診內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方面的應(yīng)用價(jià)值。方法 隨機(jī)選取2011年3月～2014年3月在我院急診內(nèi)科實(shí)習(xí)并且以循證醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行教育的學(xué)生136例作為觀察組，同時(shí)選取以傳統(tǒng)教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生136例作為對(duì)照組，比較兩組教學(xué)效果。結(jié)果 觀察組采用循證醫(yī)學(xué)教育模式的效果明顯好于采用傳統(tǒng)教學(xué)方式的對(duì)照組，具有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在急診內(nèi)科教學(xué)方面能提高學(xué)生的積極性，極大地幫助學(xué)生建立臨床思維模式、深入理解正確的循證醫(yī)學(xué)的理念，從而使實(shí)習(xí)生掌握循證醫(yī)學(xué)并且能在臨床實(shí)踐中熟練應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；急診內(nèi)科；教學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] RG642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0101-03

循證醫(yī)學(xué)即是實(shí)證醫(yī)學(xué)，遵循科學(xué)證據(jù)，以醫(yī)療決策為核心，被贊為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維，得到現(xiàn)代醫(yī)療界的廣泛關(guān)注[1]。循證醫(yī)學(xué)就是在最新最準(zhǔn)確的科研信息指導(dǎo)下參考患者的價(jià)值以及個(gè)人意愿制定出最有效、安全、慎重的治療方式，同時(shí)做出最合適、精確的預(yù)后評(píng)估。這種醫(yī)學(xué)理念區(qū)別于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義的臨床思維模式[2]。循證醫(yī)學(xué)在實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用對(duì)于實(shí)習(xí)生具有重要的意義。它能夠培養(yǎng)實(shí)習(xí)生最正確最科學(xué)的臨床思維方式，最快地適應(yīng)臨床，為實(shí)習(xí)生以后從事臨床實(shí)踐工作打牢基礎(chǔ)[6]。此次實(shí)驗(yàn)中我們收集了急診內(nèi)科實(shí)習(xí)生的資料，分析探討神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年3月～2014年3月在我院急診內(nèi)科實(shí)習(xí)并且以循證醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行教育的學(xué)生136例作為觀察組，同時(shí)選取以傳統(tǒng)教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生136例作為對(duì)照組，男71例，女65例，年齡21～25歲。兩組在年齡構(gòu)成、性別、實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、平時(shí)成績(jī)方面無(wú)顯著差異（P>0.05）。同時(shí)本次試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)對(duì)象均依從性良好，并無(wú)不合格而被剔除者。

1.2方法

觀察組以循證醫(yī)學(xué)為原則，通過(guò)分析以及討論實(shí)際病歷病案的模式，予以問(wèn)題充分激發(fā)學(xué)生思考以及自主學(xué)習(xí)[3]。具體實(shí)施：一個(gè)星期定期舉行一次教學(xué)查房，針對(duì)查房病歷提臨床相關(guān)問(wèn)題，要求實(shí)習(xí)生課后思考如何解決問(wèn)題以及解決問(wèn)題的相關(guān)研究依據(jù)，定期檢查課后作業(yè)成果，評(píng)估實(shí)習(xí)生所擬定的答案及收集的依據(jù)，經(jīng)過(guò)共同研究探討后運(yùn)用于實(shí)際的臨床實(shí)踐中，評(píng)估預(yù)后，收集臨床實(shí)踐效果。最后要求實(shí)習(xí)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)帶教老師對(duì)一系列的工作進(jìn)行指導(dǎo)性的教育及總結(jié)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，主要以臨床查房、傳授經(jīng)驗(yàn)及臨床技能操作三個(gè)部分組成。一個(gè)星期定期舉行一次病案討論。

1.3效果分析

轉(zhuǎn)科結(jié)束后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、量化理論測(cè)試及臨床技能考核。其中臨床技能考核包括急診內(nèi)科的問(wèn)診、體格檢查、病案分析及硬膜外穿刺操作等。此外對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容興趣度及帶教老師滿意度調(diào)查。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較選擇t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組以及對(duì)照組學(xué)生考核結(jié)果

見(jiàn)表1。

2.2觀察組與對(duì)照組滿意度比較情況

從表2可知采取循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于采取傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組，學(xué)生更加容易接受循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式里面醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)診斷病情以及治療患者疾病的過(guò)程[4]。很久以來(lái)， 傳統(tǒng)內(nèi)科醫(yī)生在診斷疾病過(guò)程比較重視自己在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中得到的臨床檢驗(yàn)，再參照權(quán)威或者專(zhuān)業(yè)參考書(shū)籍的觀點(diǎn)，這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里取得相對(duì)較好的臨床效果[5]。不可否認(rèn)臨床經(jīng)驗(yàn)在處理腦血管意外病方面具有一定的價(jià)值，即便如此，臨床經(jīng)驗(yàn)帶有主觀的非科學(xué)成分，專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)看法各有不同，并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，這就導(dǎo)致內(nèi)科疾病的治療方法五花八門(mén)，而其中必然有一些沒(méi)有意義甚至有危害的方法。這種憑經(jīng)驗(yàn)治療的方法很有可能影響臨床效果，延長(zhǎng)治療周期，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6]。此外內(nèi)科的治療方式隨著科技日新月異，神經(jīng)影像、神經(jīng)介入、基因診斷等技術(shù)漸漸開(kāi)展將進(jìn)入廣泛應(yīng)用[7]。

現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在決定治療方案之前需要收集統(tǒng)計(jì)最前沿的證據(jù)謹(jǐn)慎認(rèn)真地提供所有最佳證據(jù)[8]。其中證據(jù)主要是臨床人體研究證據(jù)，大體分為五級(jí)。一級(jí)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；二級(jí)為單個(gè)的但樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；三級(jí)則為不用隨機(jī)方法分組的對(duì)照組；四級(jí)是不設(shè)對(duì)照組的病例觀察；最后一級(jí)為五級(jí)指的是專(zhuān)家的意見(jiàn)。國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及他的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9]。這種遵循證據(jù)的科學(xué)醫(yī)療模式現(xiàn)已經(jīng)得到運(yùn)用并且得到良好的反饋，漸漸開(kāi)始在臨床教學(xué)中應(yīng)用，同樣取得了非凡的效果[9]。此次實(shí)驗(yàn)中探討的就是這一良好的效果。

傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床技能培訓(xùn)為主的教學(xué)模式，因?yàn)槠溥x用的教材大多已經(jīng)過(guò)時(shí)，書(shū)中所收集的臨床病例多灌輸?shù)氖沁^(guò)時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少循證醫(yī)學(xué)所提倡的對(duì)照研究的佐證，所以學(xué)生在這種填鴨式的學(xué)習(xí)過(guò)程積極性、創(chuàng)新性不夠，長(zhǎng)期如此將養(yǎng)成被動(dòng)學(xué)習(xí)的不良習(xí)慣[10]。這固然可以培養(yǎng)出理論知識(shí)基礎(chǔ)扎實(shí)以及基本技能良好的學(xué)生，但他們進(jìn)一步發(fā)展所需的創(chuàng)造能力低下，同時(shí)將欠缺現(xiàn)代醫(yī)療所重視的自習(xí)更新知識(shí)的能力[11]?，F(xiàn)代科技一日千里，理論知識(shí)以及臨床技能醫(yī)療隨之更新，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)傳遞的將可能是過(guò)時(shí)甚至錯(cuò)誤的知識(shí)[12]。循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)教育觀念，不僅重視知識(shí)的傳授，還要培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)、全面思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以及科學(xué)解決問(wèn)題的能力[13]。強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)療更新?lián)Q代的速度以及滲透循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床工作的理念。急診內(nèi)科的病證復(fù)雜多樣，具有難得的趣味性。故此次實(shí)驗(yàn)我們利用急診內(nèi)科的獨(dú)特性，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生樹(shù)立準(zhǔn)確的直觀的循證醫(yī)學(xué)理念。此前大多學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不重視臨床經(jīng)驗(yàn)，不需要臨床基本知識(shí)以及技能，所以我們不僅需要讓學(xué)生了解循證醫(yī)學(xué)體會(huì)循證醫(yī)學(xué)，還要讓他們了解臨床經(jīng)驗(yàn)的不科學(xué)以及局限。不僅需要敦促學(xué)生良好掌握基礎(chǔ)知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練運(yùn)用臨床技能，還要指導(dǎo)學(xué)生在實(shí)踐中融會(huì)貫通運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)。endprint

跟隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展腳步，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療模式的要求，我們應(yīng)該從專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)成果等各個(gè)方面著手，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式。目標(biāo)上要從培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才轉(zhuǎn)而培養(yǎng)開(kāi)拓創(chuàng)新型人才[14]。培養(yǎng)學(xué)生分析病歷、收集證據(jù)、分析論證證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)的能力，甚至可以創(chuàng)造證據(jù)。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、創(chuàng)造性，轉(zhuǎn)變知識(shí)攫取模式，從獲取轉(zhuǎn)而為探究知識(shí)。最后樹(shù)立學(xué)生終身教育的理念，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的習(xí)慣以及自學(xué)的能力[15]。我們可以從培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、循證能力兩方面入手。循證醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式能加強(qiáng)學(xué)生診斷、擬定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后、指導(dǎo)復(fù)發(fā)或是預(yù)防的能力，還有利于提升學(xué)生同患者溝通的能力，最重要的是鍛煉學(xué)生的洞察力，從而得到良好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。而另外一方面即循證能力，主要是培養(yǎng)學(xué)生能夠有選擇地批判性地?fù)襁x出有用的醫(yī)學(xué)參考書(shū)籍以及臨床研究成果，從而綜合得出最佳證據(jù)。醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)不可勝數(shù)，質(zhì)量參差不齊。故學(xué)生應(yīng)該很好地掌握文獻(xiàn)檢索能力以及具有較好的英語(yǔ)翻譯能力[16]。我們可以指導(dǎo)學(xué)生在具有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)以及流行病學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上掌握常見(jiàn)檢索工具，從而增加學(xué)生檢索的準(zhǔn)確率以及全面性。實(shí)習(xí)生掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方式和實(shí)踐運(yùn)用技巧就能化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，這將使其終身受益。

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（收稿日期：2014-05-16）endprint

跟隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展腳步，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療模式的要求，我們應(yīng)該從專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)成果等各個(gè)方面著手，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式。目標(biāo)上要從培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才轉(zhuǎn)而培養(yǎng)開(kāi)拓創(chuàng)新型人才[14]。培養(yǎng)學(xué)生分析病歷、收集證據(jù)、分析論證證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)的能力，甚至可以創(chuàng)造證據(jù)。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、創(chuàng)造性，轉(zhuǎn)變知識(shí)攫取模式，從獲取轉(zhuǎn)而為探究知識(shí)。最后樹(shù)立學(xué)生終身教育的理念，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的習(xí)慣以及自學(xué)的能力[15]。我們可以從培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、循證能力兩方面入手。循證醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式能加強(qiáng)學(xué)生診斷、擬定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后、指導(dǎo)復(fù)發(fā)或是預(yù)防的能力，還有利于提升學(xué)生同患者溝通的能力，最重要的是鍛煉學(xué)生的洞察力，從而得到良好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。而另外一方面即循證能力，主要是培養(yǎng)學(xué)生能夠有選擇地批判性地?fù)襁x出有用的醫(yī)學(xué)參考書(shū)籍以及臨床研究成果，從而綜合得出最佳證據(jù)。醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)不可勝數(shù)，質(zhì)量參差不齊。故學(xué)生應(yīng)該很好地掌握文獻(xiàn)檢索能力以及具有較好的英語(yǔ)翻譯能力[16]。我們可以指導(dǎo)學(xué)生在具有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)以及流行病學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上掌握常見(jiàn)檢索工具，從而增加學(xué)生檢索的準(zhǔn)確率以及全面性。實(shí)習(xí)生掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方式和實(shí)踐運(yùn)用技巧就能化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，這將使其終身受益。

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跟隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展腳步，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療模式的要求，我們應(yīng)該從專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)成果等各個(gè)方面著手，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式。目標(biāo)上要從培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才轉(zhuǎn)而培養(yǎng)開(kāi)拓創(chuàng)新型人才[14]。培養(yǎng)學(xué)生分析病歷、收集證據(jù)、分析論證證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)的能力，甚至可以創(chuàng)造證據(jù)。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、創(chuàng)造性，轉(zhuǎn)變知識(shí)攫取模式，從獲取轉(zhuǎn)而為探究知識(shí)。最后樹(shù)立學(xué)生終身教育的理念，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的習(xí)慣以及自學(xué)的能力[15]。我們可以從培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、循證能力兩方面入手。循證醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式能加強(qiáng)學(xué)生診斷、擬定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后、指導(dǎo)復(fù)發(fā)或是預(yù)防的能力，還有利于提升學(xué)生同患者溝通的能力，最重要的是鍛煉學(xué)生的洞察力，從而得到良好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。而另外一方面即循證能力，主要是培養(yǎng)學(xué)生能夠有選擇地批判性地?fù)襁x出有用的醫(yī)學(xué)參考書(shū)籍以及臨床研究成果，從而綜合得出最佳證據(jù)。醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)不可勝數(shù)，質(zhì)量參差不齊。故學(xué)生應(yīng)該很好地掌握文獻(xiàn)檢索能力以及具有較好的英語(yǔ)翻譯能力[16]。我們可以指導(dǎo)學(xué)生在具有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)以及流行病學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上掌握常見(jiàn)檢索工具，從而增加學(xué)生檢索的準(zhǔn)確率以及全面性。實(shí)習(xí)生掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方式和實(shí)踐運(yùn)用技巧就能化被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，這將使其終身受益。

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