杜永龍+鄭智鑫

[摘要] 目的 探討慢性重型病毒性乙型肝炎（CSHB）患者血清甲狀腺激素水平變化與預(yù)后的關(guān)系。方法 應(yīng)用放射免疫法檢測73例慢性重型乙肝患者（觀察組）與80例健康體檢者（對照組）的血清甲狀腺激素水平進行分折，并比較慢性重型乙肝患者死亡組與存活組血清甲狀腺激素水平變化。結(jié)果 觀察組血清T3、T4水平顯著低于對照組（均P<0.01），rT3水平顯著高于對照組（P<0.01），兩組TSH水平比較無顯著性差異（P>0.05）；慢性重型乙肝患者死亡者血清T3、T4水平顯著低于存活組（均P<0.05），rT3水平顯著高于存活組（P<0.05）。 結(jié)論 血清甲狀腺激素水平檢測對判斷慢性重型乙型肝炎預(yù)后有重大價值。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺激素；病毒性乙型肝炎；慢性重型；預(yù)后

[中圖分類號] R512.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0064-03

肝臟是人體最大的多功能實質(zhì)性器官，它不僅是消化器官，而且在甲狀腺激素的代謝過程中起著重要作用，它是合成甲狀腺激素結(jié)合蛋白及轉(zhuǎn)化、滅活甲狀腺激素的場所[1]，關(guān)系到甲狀腺激素的結(jié)合、轉(zhuǎn)化、滅活。因此嚴重的肝功能損害必將引起甲狀腺激素水平的明顯改變，引起甲狀腺功能紊亂。近年來慢性肝炎、肝硬化、肝癌引起甲狀腺激素水平的改變已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注，但對慢性重型乙型肝炎的血清甲狀腺激素水平情況及與預(yù)后關(guān)系卻鮮有報道。本文對73例慢性重型乙肝患者血清甲狀腺激素（T3、T4、rT3、TSH水平進行檢測并與80例健康人對比研究，以探討血清甲狀腺激素水平在判斷慢性重型病毒性乙型肝炎患者預(yù)后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1檢測對象

選擇2006年1月～2012年12月本院住院73例慢性重型乙肝為觀察組，其中男59例，女14例，年齡23～60歲，平均39.5歲，所有患者診斷符合2005年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的病毒性肝炎的診斷標準[2]。所有患者HBV-DNA（+），有慢性重型肝炎的發(fā)病基礎(chǔ)：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒攜帶史；③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時，除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)為黃疸型肝炎起病，出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標準（凝血酶原活動度低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍），并排除其他原因者。對照組80例為同期本院體驗者，其中男64例，女16例，年齡21～59歲，平均40.2歲，兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。觀察組患者根據(jù)預(yù)后再分為死亡組與存活組，其中死亡組45例，存活組28例。全部病例均無腦垂體、甲狀腺疾病、腎功能不全、糖尿病、急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、血液病、免疫缺陷等疾病。

1.2標本采集

晨起空腹抽取靜脈血5mL分離血清，4℃保存，每周二、周五測定。

1.3檢測方法

采用放射免疫法（RIA）測定T3、T4、TSH、rT3，試劑由中國原子能科學(xué)研究院提供。

1.4正常參考范圍

T3（0.62～3.14）nmo1/L，T4（65～155）nmo1/L，rT3（0.2～0.8）（nmol/L）， TSH（0.4～4.8）mU/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對實驗數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血清甲狀腺激素水平比較

觀察組T3、T4水平顯著低于對照組，觀察組rT3水平顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），TSH水平兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 慢性重型乙肝患者存活組與死亡組血清甲狀腺激素水平比較

死亡組血清T3、T4水平均顯著低于存活組（均P<0.05），rT3水平顯著高于存活組（P<0.05），見表2。

3討論

甲狀腺激素與肝臟有著相當(dāng)密切的關(guān)系，甲狀腺激素是人體重要的激素之一，可促進新陳代謝和發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，能使呼吸、心律加快，產(chǎn)熱增加[3]。而肝臟不僅是消化器官，而且是身體內(nèi)重要的代謝功能器官，它對甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)化和滅活起重要作用。因此，當(dāng)發(fā)生重型肝炎時必然會導(dǎo)致甲狀腺激素代謝障礙，造成甲狀腺激素合成、轉(zhuǎn)化和滅活等調(diào)控功能受到明顯干擾，而出現(xiàn)甲狀腺激素水平的變化及功能障礙。

首先，肝臟是甲狀腺外甲狀腺激素代謝的主要器官[4]。甲狀腺分泌的甲狀腺激素主要是T4，占90%以上，一般情況下，每個成年人每日分泌的T4 約100 nmol。而只有25%以下的T3 是直接由甲狀腺分泌的，其余是由T4在外周組織脫碘酶的作用下脫碘轉(zhuǎn)化而來。甲狀腺每日產(chǎn)生的T4中80%在外周組織脫碘酶的作用下脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門3或rT3。肝臟是外周脫碘的主要場所[5]，是T4轉(zhuǎn)化為T3和rT3的主要器官。外周轉(zhuǎn)化的T3約80%是在肝臟中形成，是在5-脫碘酶催化下T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)化形成的。而rT3僅2.5%由甲狀腺分泌，其余大部分是在5-脫碘酶催化下T4內(nèi)環(huán)脫碘轉(zhuǎn)化形成的。重型病毒性肝炎及肝衰竭患者由于機體的免疫反應(yīng)劇烈，免疫因子對肝細胞自我攻擊，造成大量肝細胞壞死，這樣可使外環(huán)脫碘酶活性嚴重下降，T4的外環(huán)脫碘酶被抑制，內(nèi)環(huán)脫碘酶受激活，T4向T3轉(zhuǎn)化減少，而T4向rT3轉(zhuǎn)化加速；并且rT3的分解、代謝也受5-脫碘酶催化[6]，rT3降解減慢，導(dǎo)致形成低T3和高rT3[7]。endprint

其次，肝臟是合成甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）、結(jié)合前蛋白（TBPA）和白蛋白（ALB）的主要器官[8]。血漿中99%以上T3、T4都和血漿蛋白可逆結(jié)合而運轉(zhuǎn)，主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。重型肝炎患者肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）減少，甲狀腺素結(jié)合球蛋白的數(shù)量和結(jié)合力變化直接影響T3、T4水平[9]。血清TBG降低，反應(yīng)性地在循環(huán)中產(chǎn)生甲狀腺激素和TGB結(jié)合的抑制物，使TBG等結(jié)合蛋白與甲狀腺激素的結(jié)合能力受抑制，使T4測定值低下，同時抑制肝細胞及靶器官組織對T4的攝取，這樣經(jīng)肝細胞及靶器官組織脫碘生成的T3也隨之減少，造成低T3、低T4。近年來有研究表明：乙型病毒性肝炎患者血清甲狀腺激素含量異常可能與乙肝病毒的泛嗜性和病毒直接侵害甲狀腺功能有關(guān)，也可能與機體應(yīng)激反應(yīng)影響下丘腦-垂體-甲狀腺的調(diào)節(jié)失常有關(guān)[10]。

此外，慢性重型乙型肝炎患者由于消化功能嚴重受影響，營養(yǎng)缺乏、碘攝入不足、血氨增高、多巴胺下降、水鈉潴留、血液稀釋及應(yīng)激狀態(tài)等原因也可導(dǎo)致血清T3、T4下降。

本研究結(jié)果顯示，慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平均顯著低于健康人（均P<0.01），rT3水平顯著高于健康人（P<0.01），表明慢性重型乙肝患者存在明顯低T3、T4，高rT3現(xiàn)象。結(jié)果與文獻報道相符[11]，提示甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害密切相關(guān)。TSH水平兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明慢性重型乙肝患者血清甲狀腺激素水平的變化與真正的甲狀腺功能低下是不同的。這可能是機體保存能量的一種保護性代謝機制，可以使患者的基礎(chǔ)代謝率下降，組織耗氧量減少[12]。從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)慢性重型乙肝死亡組T3、T4水平均顯著低于存活組（均P<0.05），rT3水平顯著高于存活組（P<0.05），提示慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平下降、rT3水平升高與肝功能損傷嚴重程度密切相關(guān)，是肝功能衰竭的表現(xiàn)之一，可作為慢性重型乙型肝炎患者的預(yù)后指標[13]。血清T3、T4水平顯著下降，rT3水平顯著升高者，表明患者肝功能損傷程度嚴重，病情危重，預(yù)后更差。反之，預(yù)后可能較為樂觀，同時，隨著治療的進行，上述指標也可有效地反映重型肝炎患者治療的效果[14]。

綜上所述，甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害程度密切相關(guān)，對于慢性重型乙型肝炎患者，血清甲狀腺激素水平既可衡量患者是否繼發(fā)甲狀腺功能紊亂，也可作為評估疾病發(fā)展的實驗性指標。檢測血清甲狀腺激素水平對判斷慢性重型肝炎患者病情危重程度及評估預(yù)后均有重大價值，為臨床醫(yī)生準確判斷患者病情提供實驗性依據(jù)，從而及時了解病情，盡早進行相應(yīng)的處理，值得臨床重視。

[參考文獻]

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[14] 羅敏琪，黃建林，朱遠航，等. 病毒性肝炎患者血清甲狀腺激素檢測的臨床意義[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（10）：42-44.

（收稿日期：2014-04-09）endprint

其次，肝臟是合成甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）、結(jié)合前蛋白（TBPA）和白蛋白（ALB）的主要器官[8]。血漿中99%以上T3、T4都和血漿蛋白可逆結(jié)合而運轉(zhuǎn)，主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。重型肝炎患者肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）減少，甲狀腺素結(jié)合球蛋白的數(shù)量和結(jié)合力變化直接影響T3、T4水平[9]。血清TBG降低，反應(yīng)性地在循環(huán)中產(chǎn)生甲狀腺激素和TGB結(jié)合的抑制物，使TBG等結(jié)合蛋白與甲狀腺激素的結(jié)合能力受抑制，使T4測定值低下，同時抑制肝細胞及靶器官組織對T4的攝取，這樣經(jīng)肝細胞及靶器官組織脫碘生成的T3也隨之減少，造成低T3、低T4。近年來有研究表明：乙型病毒性肝炎患者血清甲狀腺激素含量異?？赡芘c乙肝病毒的泛嗜性和病毒直接侵害甲狀腺功能有關(guān)，也可能與機體應(yīng)激反應(yīng)影響下丘腦-垂體-甲狀腺的調(diào)節(jié)失常有關(guān)[10]。

此外，慢性重型乙型肝炎患者由于消化功能嚴重受影響，營養(yǎng)缺乏、碘攝入不足、血氨增高、多巴胺下降、水鈉潴留、血液稀釋及應(yīng)激狀態(tài)等原因也可導(dǎo)致血清T3、T4下降。

本研究結(jié)果顯示，慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平均顯著低于健康人（均P<0.01），rT3水平顯著高于健康人（P<0.01），表明慢性重型乙肝患者存在明顯低T3、T4，高rT3現(xiàn)象。結(jié)果與文獻報道相符[11]，提示甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害密切相關(guān)。TSH水平兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明慢性重型乙肝患者血清甲狀腺激素水平的變化與真正的甲狀腺功能低下是不同的。這可能是機體保存能量的一種保護性代謝機制，可以使患者的基礎(chǔ)代謝率下降，組織耗氧量減少[12]。從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)慢性重型乙肝死亡組T3、T4水平均顯著低于存活組（均P<0.05），rT3水平顯著高于存活組（P<0.05），提示慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平下降、rT3水平升高與肝功能損傷嚴重程度密切相關(guān)，是肝功能衰竭的表現(xiàn)之一，可作為慢性重型乙型肝炎患者的預(yù)后指標[13]。血清T3、T4水平顯著下降，rT3水平顯著升高者，表明患者肝功能損傷程度嚴重，病情危重，預(yù)后更差。反之，預(yù)后可能較為樂觀，同時，隨著治療的進行，上述指標也可有效地反映重型肝炎患者治療的效果[14]。

綜上所述，甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害程度密切相關(guān)，對于慢性重型乙型肝炎患者，血清甲狀腺激素水平既可衡量患者是否繼發(fā)甲狀腺功能紊亂，也可作為評估疾病發(fā)展的實驗性指標。檢測血清甲狀腺激素水平對判斷慢性重型肝炎患者病情危重程度及評估預(yù)后均有重大價值，為臨床醫(yī)生準確判斷患者病情提供實驗性依據(jù)，從而及時了解病情，盡早進行相應(yīng)的處理，值得臨床重視。

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[14] 羅敏琪，黃建林，朱遠航，等. 病毒性肝炎患者血清甲狀腺激素檢測的臨床意義[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（10）：42-44.

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其次，肝臟是合成甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）、結(jié)合前蛋白（TBPA）和白蛋白（ALB）的主要器官[8]。血漿中99%以上T3、T4都和血漿蛋白可逆結(jié)合而運轉(zhuǎn)，主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。重型肝炎患者肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）減少，甲狀腺素結(jié)合球蛋白的數(shù)量和結(jié)合力變化直接影響T3、T4水平[9]。血清TBG降低，反應(yīng)性地在循環(huán)中產(chǎn)生甲狀腺激素和TGB結(jié)合的抑制物，使TBG等結(jié)合蛋白與甲狀腺激素的結(jié)合能力受抑制，使T4測定值低下，同時抑制肝細胞及靶器官組織對T4的攝取，這樣經(jīng)肝細胞及靶器官組織脫碘生成的T3也隨之減少，造成低T3、低T4。近年來有研究表明：乙型病毒性肝炎患者血清甲狀腺激素含量異?？赡芘c乙肝病毒的泛嗜性和病毒直接侵害甲狀腺功能有關(guān)，也可能與機體應(yīng)激反應(yīng)影響下丘腦-垂體-甲狀腺的調(diào)節(jié)失常有關(guān)[10]。

此外，慢性重型乙型肝炎患者由于消化功能嚴重受影響，營養(yǎng)缺乏、碘攝入不足、血氨增高、多巴胺下降、水鈉潴留、血液稀釋及應(yīng)激狀態(tài)等原因也可導(dǎo)致血清T3、T4下降。

本研究結(jié)果顯示，慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平均顯著低于健康人（均P<0.01），rT3水平顯著高于健康人（P<0.01），表明慢性重型乙肝患者存在明顯低T3、T4，高rT3現(xiàn)象。結(jié)果與文獻報道相符[11]，提示甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害密切相關(guān)。TSH水平兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明慢性重型乙肝患者血清甲狀腺激素水平的變化與真正的甲狀腺功能低下是不同的。這可能是機體保存能量的一種保護性代謝機制，可以使患者的基礎(chǔ)代謝率下降，組織耗氧量減少[12]。從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)慢性重型乙肝死亡組T3、T4水平均顯著低于存活組（均P<0.05），rT3水平顯著高于存活組（P<0.05），提示慢性重型乙肝患者血清T3、T4水平下降、rT3水平升高與肝功能損傷嚴重程度密切相關(guān)，是肝功能衰竭的表現(xiàn)之一，可作為慢性重型乙型肝炎患者的預(yù)后指標[13]。血清T3、T4水平顯著下降，rT3水平顯著升高者，表明患者肝功能損傷程度嚴重，病情危重，預(yù)后更差。反之，預(yù)后可能較為樂觀，同時，隨著治療的進行，上述指標也可有效地反映重型肝炎患者治療的效果[14]。

綜上所述，甲狀腺激素水平的高低與肝功能損害程度密切相關(guān)，對于慢性重型乙型肝炎患者，血清甲狀腺激素水平既可衡量患者是否繼發(fā)甲狀腺功能紊亂，也可作為評估疾病發(fā)展的實驗性指標。檢測血清甲狀腺激素水平對判斷慢性重型肝炎患者病情危重程度及評估預(yù)后均有重大價值，為臨床醫(yī)生準確判斷患者病情提供實驗性依據(jù)，從而及時了解病情，盡早進行相應(yīng)的處理，值得臨床重視。

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（收稿日期：2014-04-09）endprint