秦艷平+周康華+溫迎春

[摘要] 目的 探討麻醉蘇醒期輸注舒芬太尼對(duì)氣管拔管時(shí)咳嗽反應(yīng)的影響。 方法 81例患者隨機(jī)分為3組。在術(shù)畢拔管前S1組輸注舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），S2組輸注舒芬太尼0.3 μg/（kg·h），C組輸注等容量的生理鹽水。記錄咳嗽分級(jí)，平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），蘇醒時(shí)間，術(shù)后1 h，6 h和24 h的疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥用量，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）評(píng)分。 結(jié)果 與C組比較S1和S2組在拔管時(shí)咳嗽評(píng)分和MAP、HR降低；三組蘇醒時(shí)間無(wú)顯著差異；與控制組比較S1和S2組術(shù)后1h疼痛、PONV評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量顯著降低。結(jié)論 拔管前舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速率輸注可抑制患者拔管時(shí)的咳嗽反應(yīng)，降低鎮(zhèn)痛藥物需要量，不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，不增加PONV。

[關(guān)鍵詞] 麻醉蘇醒；并發(fā)癥；舒芬太尼

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0060-04

全麻蘇醒期間刺激氣管操作可導(dǎo)致咳嗽和血液動(dòng)力學(xué)的變化，在高血壓和冠心病的患者中，甚至可發(fā)生心腦血管意外[1]。研究證明靜脈注射瑞芬太尼可提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，減輕氣管拔管時(shí)的咳嗽發(fā)生[2-4]。舒芬太尼比瑞芬太尼作用時(shí)間長(zhǎng)，靜脈注射舒芬太尼能降低術(shù)后疼痛，且可避免痛覺(jué)過(guò)敏[5-8]。本研究評(píng)估異氟烷麻醉蘇醒期持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼，對(duì)拔管期間咳嗽反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)變化、麻醉蘇醒、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物用量、PONV發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇我院2011～2012年在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者81例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡35～60歲，隨機(jī)分為S1、S2和C組三組，排除患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽病史，高血壓病史，中風(fēng)病史，阿片類(lèi)藥物過(guò)敏和BMI≥30 kg/m2的患者。

1.2方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、BIS值。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚（1～2） mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。ID7.0氣管插管，套囊用空氣填充，套囊壓力維持在18～25 cmH2O。切皮時(shí)給予托烷司瓊2 mg i.v。異氟烷維持麻醉，術(shù)中保持BIS在40～50之間和呼末二氧化碳30～35 mmHg。手術(shù)結(jié)束后停用所有麻醉藥物，以8L/min氧氣通氣。S1組0.2 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，S2組0.3 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，C組泵注等容量的生理鹽水，直至氣管拔管。術(shù)畢接上自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）總量50 mL[0.2 μg/（kg·mL）]芬太尼，氟哌利多5 mg）到麻醉恢復(fù)室。PCA基礎(chǔ)輸注速度0.5 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。BIS值在80時(shí)進(jìn)行手控呼吸，待患者有自主呼吸后，用新斯的明0.2 mg/kg i.v逆轉(zhuǎn)肌松藥，如患者呼吸平穩(wěn)、握手有力，能夠完成指令性動(dòng)作時(shí)氣管拔管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄基礎(chǔ)和拔管時(shí)的心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）（入手術(shù)室后連續(xù)2次監(jiān)測(cè)的HR和MAP平均值為基礎(chǔ)值）；手術(shù)結(jié)束時(shí)異氟烷呼末濃度；手術(shù)結(jié)束到BIS值80的時(shí)間（T1），睜眼的時(shí)間（T2）（手術(shù)結(jié)束到輕喚睜眼時(shí)間）、氣管拔管時(shí)間（T3）（手術(shù)結(jié)束到氣管拔管時(shí)間），舒芬太尼泵注時(shí)間（T4）；由不知曉分組的麻醉醫(yī)生記錄拔管時(shí)咳嗽分級(jí)及術(shù)后1 h，6 h和24 h疼痛評(píng)分、PCA給予總量記錄和術(shù)后PONV評(píng)分。當(dāng)SPO2<95%為呼吸抑制[9]。咳嗽分級(jí)：0級(jí)：無(wú)咳嗽；1級(jí)：輕度咳嗽，僅為1次；2級(jí)：重度咳嗽，大于1次，但持續(xù)<5 s，有肢體不受控制運(yùn)動(dòng)但不影響拔管；3級(jí)：嚴(yán)重持久性咳嗽，持續(xù)咳嗽>5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長(zhǎng)時(shí)間屏氣、肢體不受控制運(yùn)動(dòng)或紫紺等表現(xiàn)[10]。每隔10 min行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分，0：無(wú)疼痛，10：最疼痛；當(dāng)VAS評(píng)分大于5時(shí)推注PCA泵1 mL。PONV評(píng)分：0：無(wú)惡心嘔吐，1：微弱的惡心嘔吐，不需任何治療，2：中等程度的惡心嘔吐，需要使用止吐藥物，3：嚴(yán)重的惡心嘔吐，對(duì)止吐藥無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；分類(lèi)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料三組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

見(jiàn)表1。三組間一般資料無(wú)顯著差異，并均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

2.2 三組MAP和HR的比較

三組基礎(chǔ)MAP、HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與C組比較，氣管拔管時(shí)在S1和S2中MAP和HR較低（P<0.05）。（t 值在S1組中分別是4.47和4.35，在S2組中分別是4.52和5.48）。與基礎(chǔ)值比較，三組的MAP和HR 均升高，P<0.05（t 值S1組分別是4.47和4.35；S2組分別是4.52和5.48；C組分別是8.78和7.82）。見(jiàn)表2。

2.3 麻醉蘇醒

三組的呼末異氟烷濃度T1、T2、T3、T4無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 拔管時(shí)咳嗽分級(jí)比較

與C組比較，S1和S2的咳嗽分級(jí)顯著降低（S1χ2=25.54，P<0.05；S2χ2=19.16， P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.5術(shù)后疼痛評(píng)分、PONV和PCA總量比較

與C組比較術(shù)后1 h的疼痛評(píng)分在S1和S2組降低，而術(shù)后6、24 h無(wú)顯著差異；與C組比較PCA用量，在術(shù)后1 h、6 h、24 h中S1和S2組顯著降低；與C組比較，術(shù)后1 h的PONV評(píng)分S1和S2組顯著降低（S1χ2=8.94； S2χ2=10.25，P<0.05）；見(jiàn)圖2和表4。endprint

3討論

全麻蘇醒期間刺激氣管操作可導(dǎo)致咳嗽、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、甚至引起心腦血管意外，并且咳嗽可引起切口裂開(kāi)和增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

瑞芬太尼起效快，維持時(shí)間短，易于調(diào)控，臨床上用來(lái)抑制麻醉蘇醒期間的咳嗽反應(yīng)[4]。但是會(huì)導(dǎo)致停止注射后較快出現(xiàn)疼痛，而且也有報(bào)道長(zhǎng)期注射瑞芬太尼可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏[6-8]。本研究顯示，與控制組比較，在拔管期間舒芬太尼注射組的咳嗽評(píng)分顯著降低，提示靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）靜脈輸注，可提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，抑制咳嗽反應(yīng)。

有報(bào)道提示在病態(tài)肥胖患者靶控輸注舒芬太尼可導(dǎo)致蘇醒延遲[11]。因此，限定BMI在正常范圍內(nèi)，舒芬太尼的輸注時(shí)間短于30 min。在本研究中蘇醒時(shí)間無(wú)顯著差異，提示BMI在（2～26）kg/m2患者，舒芬太尼輸注時(shí)間短于30 min時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲。

舒芬太尼組HR和MAP在氣管拔管時(shí)改變較輕，提示和其他阿片類(lèi)藥物類(lèi)似，靜脈輸注舒芬太尼能減弱拔管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[12]。當(dāng)舒芬太尼輸注持續(xù)時(shí)間1 h，舒芬太尼的半衰期大約15～20 min[13]。在本研究中所有患者的舒芬太尼的持續(xù)輸注時(shí)間小于1 h，舒芬太尼的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)到術(shù)后1 h，但術(shù)后6 h和24 h無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而，術(shù)后6 h和24 h的PCA的用量顯著降低，提示靜脈輸注舒芬太尼能提高疼痛閾值。

舒芬太尼組的術(shù)后1 h的 PONV的評(píng)分顯著降低可能的原因有：預(yù)防性運(yùn)用止吐藥物；以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度輸注舒芬太尼不足以導(dǎo)致PONV；在舒芬太尼組降低咳嗽反應(yīng)也起到一定的作用，因?yàn)閭鬏斝盘?hào)到催吐中樞的咽部，減少了刺激，降低了PONV。阿片類(lèi)藥物增加PONV的發(fā)生，但本研究得出結(jié)論當(dāng)預(yù)防性的使用止吐藥物后，以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度輸注舒芬太尼沒(méi)有顯著增加PONV的發(fā)生。

Hiberman等[14]研究表明舒芬太尼以（0.15～0.3） μg/（kg·h）速度輸注能有效平衡麻醉，未導(dǎo)致過(guò)度呼吸抑制。因此，在本研究中舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度輸注是適宜，而且無(wú)呼吸抑制。

本研究的不足之處未使用把控輸注舒芬太尼，因此，抑制咳嗽但無(wú)蘇醒延遲的舒芬太尼的血漿濃度在本研究中無(wú)法得出。

總的來(lái)說(shuō)，BMI在（21～26）kg/m2患者中，拔管前以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度輸注舒芬太尼能抑制咳嗽，未延遲拔管時(shí)間，降低術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的需要量，未增加PONV。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint