宋建瓊，陳麗芳

摘要：目的對腦卒中后吞咽功能障礙的患者進行早期康復(fù)介入，并評估其臨床療效，探討早期康復(fù)介入對于腦卒中后吞咽功能障礙患者的意義和價值，提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床療效；方法將符合納入標準的51例急性腦卒中吞咽困難病例采用隨機數(shù)字表法分為2組，對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護理方法，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上采用早期系統(tǒng)化康復(fù)護理，3周后完成治療并填寫病例觀察表，評定2組的療效并進行對比；結(jié)果經(jīng)過3周治療后，康復(fù)組總有效率優(yōu)于對照組，療效評定結(jié)果2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后功能評定結(jié)果2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；結(jié)論對腦卒中后吞咽困難患者行早期康復(fù)介入，有助于患者恢復(fù)吞咽功能的改善或恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護理

中圖分類號：R255.2文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）04-0085-02

吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀，如得不到及時的護理治療，患者可因吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，嚴重者可因窒息而危及生命。近來研究表明，腦卒中后機體功能恢復(fù)的最佳時機在發(fā)病后3個月內(nèi)，尤其在最初幾周，早期康復(fù)訓練可最大程度促進功能恢復(fù)[1]。本院自2009年6月以來，對腦卒中吞咽障礙患者進行早期功能康復(fù)訓練及飲食訓練康復(fù)護理，明顯的改善了患者的功能，取得了顯著的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年6月—2013年9月本院康復(fù)科收治急性腦卒中患者51例，診斷明確，所選患者均意識清楚，無嚴重心肺、咽喉疾患，患者均并發(fā)有吞咽功能障礙。其中男28例，女23例，年齡39歲～88歲，病程15d～45d。

1.2吞咽障礙程度評定標準在患者入院第一餐和治療3周后進行測評。采用日本洼田飲水實驗法進行評定，具體方法：囑患者飲溫水30mL，根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)分級。1級：能1次飲完，無嗆咳停頓；2級：分2次或以上飲完，無嗆咳停頓；3級：能1次飲完，但有嗆咳；4級：分2次或以上飲完，也有嗆咳；5級：全量咽下困難，頻頻嗆咳。1級為正常，2級為輕度障礙，3級、4級為中度障礙，5級為重度障礙。

1.3護理方法將51例急性腦卒中吞咽困難患者分為2組，對照組25例采用常規(guī)護理方法；康復(fù)組26例在傳統(tǒng)的常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用早期系統(tǒng)化康復(fù)護理，即康復(fù)組于入院2～3d開始，由治療師根據(jù)患者吞咽障礙的程度分別進行基礎(chǔ)訓練和攝食訓練，護士在常規(guī)護理基礎(chǔ)上督促和協(xié)助患者訓練。

1.3.1心理護理首先將患者吞咽康復(fù)護理的要求、目的、意義詳細向患者及家屬講解清楚，取得患者的配合。

1.3.2基礎(chǔ)訓練中、重度吞咽障礙的患者，予以系統(tǒng)的基礎(chǔ)訓練，即吞咽功能訓練。具體方法為①發(fā)音訓練：先利用單音單字進行康復(fù)訓練，如發(fā)“喔”、“啊”的音，鼓勵患者盡量延長時間，堅持每天訓練2～3次，5～10min/次。通過張閉口協(xié)作促進口唇肌運動，訓練患者隨意閉合聲帶，有效防止誤吸。②咽部冷刺激，即常規(guī)口腔護理后，用冰凍棉簽刺激舌根、軟腭及咽后壁，然后再囑患者做空吞咽動作，可提高口咽部對食物的敏感度，促進吞咽反射，寒冷刺激能有效地強化吞咽反射[2]，三餐前30min各做1次，每次約5～10min。在用餐前進行此項訓練，有利于患者形成條件反射，效果更佳，（3）舌肌的訓練：指導(dǎo)患者做舌前伸、后縮及側(cè)擺、舌背卷曲運動。如患者不能配合，護士可用濕紗布裹住舌做不同方向牽拉動作，也可用壓舌板等進行阻力訓練，每天2次，每次30min。（4）呼吸訓練：深吸氣-憋氣-咳出。對患者進行早期呼吸訓練是吞咽功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，目的是提高咳出能力和防止誤咽，每天2次，每次5～10min。

1.3.3攝食訓練對輕度吞咽障礙以攝食和體位訓練為主；對中、重度吞咽障礙患者，經(jīng)過基礎(chǔ)訓練產(chǎn)生一定的吞咽能力后方可進行攝食訓練，每日2或3次，每次20～30min。（1）體位的選擇：根據(jù)患者個體情況，首先能坐起的患者可坐直位，頭稍前傾，身體傾向健側(cè)30°，不能坐起者取軀干30°，仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊托起，護士站于患者健側(cè)，這種體位食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，減少鼻腔反流和誤吸；（2）攝食環(huán)境：為患者營造良好舒適的就食環(huán)境，護理人員應(yīng)該耐心地喂食患者，保證充足的進食時間，控制進食的速度以及進食量，進食速度不宜過快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象；（3）食物的選擇：依據(jù)患者吞咽困難輕重程度選擇不同的食物，按“先易后難”“先稠后稀”的原則，輕度吞咽障礙患者可選用半流質(zhì)或軟食；中度吞咽障礙患者可給予糊餐，在飲水或進食稀流質(zhì)食物時，可加入適量的增稠劑（如凝固粉），使之變成糊狀，增加食物安全性。重度吞咽障礙患者必要時須留置鼻胃管，按置胃管護理。此外還需兼顧食物的色、香、味和患者的飲食習慣，以刺激患者的食欲；（4）掌握好一口量：一般先以少量試之（3～4mL），然后酌情增加。如過多則口腔控制困難，食物從口漏出或殘留咽部引起誤吸；也不宜過少，過少則刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射，每次吞下食物后，囑患者做幾次空吞咽動作，以刺激吞咽反射。

1.3.4統(tǒng)計學方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析，采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準a=0.05，計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計學描述，先行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布則采用成組t檢驗（統(tǒng)計量為t）；不服從正態(tài)分布則采用兩個獨立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗（統(tǒng)計量為Z）；分類資料整理成列聯(lián)表形式，采用χ2檢驗；單向有序的等級資料，采用Mann-Whitney秩和檢驗。

2療效標準與結(jié)果

2.1療效判定標準以治療前后吞咽障礙改變的程度，代表臨床治療效果。顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗提高1～2級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗提高1級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗無變化。endprint

2.22組患者的基線資料比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表12組病例治療前吞咽功評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2545853-0.7220.470

康復(fù)組2634973

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.722，雙側(cè)近似P值=0.470>0.05，說明2組病例在功評定分布對比上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.3治療3周后，康復(fù)組與對照組功能評定結(jié)果見表2。

表22組病例治療后吞咽功能評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2576732-0.4680.039

康復(fù)組2687641

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.468，雙側(cè)近似P值=0.039<0.05，說明2組病例治療后在功評定分布對比上差異有統(tǒng)計學意義。

2.4治療3周后，康復(fù)組與對照組療效評定結(jié)果見表3。

表32組病例治療后療效評定分布對比

組別n顯效有效無效總有效率/%

對照組25910676.00

康復(fù)組26139484.62*

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥。腦卒中后約50%的急性期患者出現(xiàn)吞咽障礙[3]。臨床表現(xiàn)主要為聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，流涎等；輕者影響營養(yǎng)的攝入和發(fā)音；重者造成患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。為解決吞咽障礙患者所需營養(yǎng)問題、水分的攝入，以往臨床工作中主要采用胃管鼻飼，但長期鼻飼飲食不僅影響患者的生活質(zhì)量還造成多種并發(fā)癥，煩躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢復(fù)，同時也增加護士工作量。因此，加強吞咽障礙患者的康復(fù)訓練有重要意義。康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙主要是根據(jù)神經(jīng)促通術(shù)和神經(jīng)元再塑原理[4]，由于發(fā)病初期患者尚未忘記吞咽習慣，且咽下肌群也未發(fā)生失用性萎縮，通過吞咽功能訓練以及科學的進食訓練等，能促進吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組[5]，從而促進吞咽功能恢復(fù)。

從表3觀察，2組患者吞咽障礙療效情況比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明了康復(fù)護理的重要性。所以護理工作必須早期及時地介入康復(fù)小組，要配合治療師早期進行吞咽功能障礙評定，按不同程度制定不同的訓練計劃，每天對觀察組患者一對一進行系統(tǒng)的吞咽功能訓練，并及時進行評估，詳細了解每位患者吞咽狀況，及時調(diào)整訓練方案，以達到最佳訓練效果。由于康復(fù)護士的參與增加了吞咽訓練的頻率，有效強化吞咽反射，患者吞咽功能明顯改善。本組26例患者經(jīng)過訓練后總有效率為84.62%，可見通過早期積極的康復(fù)訓練，能明顯改善和促進吞咽功能的重建與恢復(fù)。同時也要重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，注重患者的心理護理有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生存質(zhì)量[6]。

總之，腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護理是一個系統(tǒng)化的整體治療過程，且仍在不斷完善中，它不僅需要患者、家屬、醫(yī)師與治療師的多方配合和共同努力，并且也需要護士的共同參與，才能取得滿意效果，才能更好體現(xiàn)以人為“本”的優(yōu)質(zhì)護理。

參考文獻：

[1]趙名娟，張金濤.腦血管疾病吞咽障礙研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009，15（2）：143-145.

[2]任美針，王玉君，王宗蘭.喉部分切除術(shù)后并發(fā)誤咽患者的康復(fù)護理[J].護理學報，2007，14（7）：74-75.

[3]賀維亞，魯廣秀，蔣建華.腦梗死合并吞咽困難的康復(fù)治療[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（16）：2364.

[4]周巧萍，安珍.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護理[J].西部醫(yī)學，2008，20（6）：1326-1327.

[5]趙婧，李穎.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)訓練[J].吉林醫(yī)學，2008，29（13）：1072-1073.

[6]黃建瓊，甘運芬，龍成超.腦卒中患者心理護理體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（4）：121.

（收稿日期：2014-01-20）endprint

2.22組患者的基線資料比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表12組病例治療前吞咽功評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2545853-0.7220.470

康復(fù)組2634973

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.722，雙側(cè)近似P值=0.470>0.05，說明2組病例在功評定分布對比上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.3治療3周后，康復(fù)組與對照組功能評定結(jié)果見表2。

表22組病例治療后吞咽功能評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2576732-0.4680.039

康復(fù)組2687641

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.468，雙側(cè)近似P值=0.039<0.05，說明2組病例治療后在功評定分布對比上差異有統(tǒng)計學意義。

2.4治療3周后，康復(fù)組與對照組療效評定結(jié)果見表3。

表32組病例治療后療效評定分布對比

組別n顯效有效無效總有效率/%

對照組25910676.00

康復(fù)組26139484.62*

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥。腦卒中后約50%的急性期患者出現(xiàn)吞咽障礙[3]。臨床表現(xiàn)主要為聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，流涎等；輕者影響營養(yǎng)的攝入和發(fā)音；重者造成患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。為解決吞咽障礙患者所需營養(yǎng)問題、水分的攝入，以往臨床工作中主要采用胃管鼻飼，但長期鼻飼飲食不僅影響患者的生活質(zhì)量還造成多種并發(fā)癥，煩躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢復(fù)，同時也增加護士工作量。因此，加強吞咽障礙患者的康復(fù)訓練有重要意義。康復(fù)治療腦卒中吞咽障礙主要是根據(jù)神經(jīng)促通術(shù)和神經(jīng)元再塑原理[4]，由于發(fā)病初期患者尚未忘記吞咽習慣，且咽下肌群也未發(fā)生失用性萎縮，通過吞咽功能訓練以及科學的進食訓練等，能促進吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組[5]，從而促進吞咽功能恢復(fù)。

從表3觀察，2組患者吞咽障礙療效情況比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明了康復(fù)護理的重要性。所以護理工作必須早期及時地介入康復(fù)小組，要配合治療師早期進行吞咽功能障礙評定，按不同程度制定不同的訓練計劃，每天對觀察組患者一對一進行系統(tǒng)的吞咽功能訓練，并及時進行評估，詳細了解每位患者吞咽狀況，及時調(diào)整訓練方案，以達到最佳訓練效果。由于康復(fù)護士的參與增加了吞咽訓練的頻率，有效強化吞咽反射，患者吞咽功能明顯改善。本組26例患者經(jīng)過訓練后總有效率為84.62%，可見通過早期積極的康復(fù)訓練，能明顯改善和促進吞咽功能的重建與恢復(fù)。同時也要重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，注重患者的心理護理有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生存質(zhì)量[6]。

總之，腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護理是一個系統(tǒng)化的整體治療過程，且仍在不斷完善中，它不僅需要患者、家屬、醫(yī)師與治療師的多方配合和共同努力，并且也需要護士的共同參與，才能取得滿意效果，才能更好體現(xiàn)以人為“本”的優(yōu)質(zhì)護理。

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[5]趙婧，李穎.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)訓練[J].吉林醫(yī)學，2008，29（13）：1072-1073.

[6]黃建瓊，甘運芬，龍成超.腦卒中患者心理護理體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（4）：121.

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2.22組患者的基線資料比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表12組病例治療前吞咽功評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2545853-0.7220.470

康復(fù)組2634973

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.722，雙側(cè)近似P值=0.470>0.05，說明2組病例在功評定分布對比上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.3治療3周后，康復(fù)組與對照組功能評定結(jié)果見表2。

表22組病例治療后吞咽功能評定分布對比

組別n1級2級3級4級5級ZP

對照組2576732-0.4680.039

康復(fù)組2687641

注：2組數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗（Z檢驗），Z=-0.468，雙側(cè)近似P值=0.039<0.05，說明2組病例治療后在功評定分布對比上差異有統(tǒng)計學意義。

2.4治療3周后，康復(fù)組與對照組療效評定結(jié)果見表3。

表32組病例治療后療效評定分布對比

組別n顯效有效無效總有效率/%

對照組25910676.00

康復(fù)組26139484.62*

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥。腦卒中后約50%的急性期患者出現(xiàn)吞咽障礙[3]。臨床表現(xiàn)主要為聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，流涎等；輕者影響營養(yǎng)的攝入和發(fā)音；重者造成患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。為解決吞咽障礙患者所需營養(yǎng)問題、水分的攝入，以往臨床工作中主要采用胃管鼻飼，但長期鼻飼飲食不僅影響患者的生活質(zhì)量還造成多種并發(fā)癥，煩躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢復(fù)，同時也增加護士工作量。因此，加強吞咽障礙患者的康復(fù)訓練有重要意義?？祻?fù)治療腦卒中吞咽障礙主要是根據(jù)神經(jīng)促通術(shù)和神經(jīng)元再塑原理[4]，由于發(fā)病初期患者尚未忘記吞咽習慣，且咽下肌群也未發(fā)生失用性萎縮，通過吞咽功能訓練以及科學的進食訓練等，能促進吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組[5]，從而促進吞咽功能恢復(fù)。

從表3觀察，2組患者吞咽障礙療效情況比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明了康復(fù)護理的重要性。所以護理工作必須早期及時地介入康復(fù)小組，要配合治療師早期進行吞咽功能障礙評定，按不同程度制定不同的訓練計劃，每天對觀察組患者一對一進行系統(tǒng)的吞咽功能訓練，并及時進行評估，詳細了解每位患者吞咽狀況，及時調(diào)整訓練方案，以達到最佳訓練效果。由于康復(fù)護士的參與增加了吞咽訓練的頻率，有效強化吞咽反射，患者吞咽功能明顯改善。本組26例患者經(jīng)過訓練后總有效率為84.62%，可見通過早期積極的康復(fù)訓練，能明顯改善和促進吞咽功能的重建與恢復(fù)。同時也要重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，注重患者的心理護理有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生存質(zhì)量[6]。

總之，腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護理是一個系統(tǒng)化的整體治療過程，且仍在不斷完善中，它不僅需要患者、家屬、醫(yī)師與治療師的多方配合和共同努力，并且也需要護士的共同參與，才能取得滿意效果，才能更好體現(xiàn)以人為“本”的優(yōu)質(zhì)護理。

參考文獻：

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[6]黃建瓊，甘運芬，龍成超.腦卒中患者心理護理體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（4）：121.

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