秦毅 武國良

彩色多普勒超聲已是下肢深靜脈血栓（DVT）檢查的首選影像手段，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，目前彩超儀器可同時具有灰階、彩色多普勒（CDFI）、脈沖多普勒（PW）、B-flow等多種顯像模式，每種模式對DVT均具有各自不同的影像表現(xiàn)。筆者總結(jié)近3年來采用上述4種超聲模式聯(lián)合檢查、經(jīng)臨床確診的DVT患者的影像資料，采用超聲評分的方法，量化評價治療前后多種超聲模式聯(lián)合應(yīng)用的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2012年11月榮成市人民醫(yī)院收治住院、且臨床已確診的DVT患者72例（男45例，女27例），發(fā)病時間2d～6個月；其中急性期（發(fā)病14d內(nèi)）38例，亞急性期（發(fā)病14d至數(shù)月）21例，慢性期（發(fā)病數(shù)月以后）13例。患者年齡35～78歲，平均（55.5±2）歲，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)49例，右側(cè)23例。

1.2 方法 采用GE公司VIVID7彩色多普勒聲像儀，10L探頭，頻率8.0～12MHz；LOGIQ9彩色多普勒聲像儀，M12L探頭，頻率9～14MHz。治療前、后分別由3位具有資深主治醫(yī)師以上職稱的超聲檢查醫(yī)師按聯(lián)合超聲成像評分標(biāo)準(zhǔn)（見表1）獨立操作，對栓塞血管打分，主要以患側(cè)下肢髂股靜脈或最近端阻塞處、長度約3.8cm血管情況作為打分部位。當(dāng)病例評分不同時取二位分數(shù)相同者的檢測結(jié)果，若3人完全不一致則協(xié)商后診斷。

表1 聯(lián)合超聲成像對DVT再通評價評分方案

檢測血管順序：自上向下依次檢查髂外靜脈、股總靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、脛前靜脈、足背靜脈、靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈，觀察各靜脈縱、橫切的二維圖象及二維血流(B-flow)圖象，觀察安靜時及加壓試驗時靜脈管周、管壁、管腔及瓣膜狀況，并調(diào)節(jié)探頭聲束血流夾角(＜60°)，以CFDI、PWD檢測血流狀態(tài)、方向，獲得不同程度狹窄的血流參數(shù)，依據(jù)評分方案對病例打分（見表2）。

表2 72例DVT治療前、后聯(lián)合超聲評分情況（例）

觀察內(nèi)容包括：下肢深靜脈各段內(nèi)徑，管腔內(nèi)有無實性回聲及實性回聲的部位、范圍及內(nèi)部的特殊表現(xiàn)，觀察管腔內(nèi)血流是否充盈、充盈的血流走行是否迂曲，可以結(jié)合遠端肢體擠壓試驗證實。

2 結(jié)果

利用聯(lián)合超聲成像技術(shù)（二維及加壓、CDFI、PWD、B-flow 4種方式）診斷下肢DVT聲像圖表現(xiàn)：(1)急性血栓：二維超聲表現(xiàn)靜脈內(nèi)徑與健側(cè)同段對比明顯增寬，管腔加壓不能壓癟或部分壓癟。血栓顯示均勻的低回聲或無回聲，彩色血流多普勒顯像（CDFI）不顯示血流或見充盈缺損(如圖1)，脈沖多普勒技術(shù)（PWD）探不到或僅能記錄到低速不隨呼吸影響的血流頻譜；二維血流(B-flow)可見靜脈壁毛糙，管腔內(nèi)見低至中等回聲，固定或隨血流輕微活動。(2)亞急性：血栓回聲增強，血栓變小，靜脈管腔接近正常，CDFI血流部分恢復(fù)，在血栓再通的部位探及細小血流（如圖2），PW、B-flow表現(xiàn)為連續(xù)性、頻窗消失的血流頻譜及二維血流緩慢流動。(3)慢性血栓：管腔壁形態(tài)不規(guī)則、管腔縮小，血栓多為不均勻的中、強回聲，靜脈瓣葉增厚，瓣葉對合點錯位，部分患者靜脈反流，側(cè)支循環(huán)形成，CDFI探及偏心性細窄不規(guī)則彩色血流（如圖3），PW探及靜脈瓣功能不全的反流頻譜（如圖4），B-flow灰階亮度明顯減低，移動緩慢（如圖5）。

利用兩種不同方式統(tǒng)計治療DVT前后評價見表2～3。以3分作為診斷血栓的分值界點，治療后仍有血栓病例共51例，其中治療前聯(lián)合超聲評分為輕度的（3～4分）為20例，中度的（5～6分）為20例，重度的（7～8分）為11例。由此可見血栓溶栓成功與否與阻塞嚴(yán)重程度無正相關(guān)，與發(fā)病時間密切相關(guān)，慢性病例很難進展。

表3 72例DVT治療前、后傳統(tǒng)評價分級情況（例）

圖1 左側(cè)股淺靜脈血栓（急性期）CDFI圖像

圖2 左側(cè)股淺靜脈血栓（亞急性期）CDFI圖像

圖3 左側(cè)腘靜脈血栓（慢性期）二維與CDFI對比圖像

圖4 左側(cè)腘靜脈血栓（慢性期）二維與PW對比圖像

圖5 左側(cè)股淺靜脈急性血栓溶栓治療后第14天復(fù)查B-Flow與二維對比圖像

3 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）形成是外科常見的并發(fā)癥之一[1]，靜脈血栓栓塞癥在美國的發(fā)病率為77.6/10萬，每年新發(fā)病例達到275 000例之多[2]。超聲對下肢靜脈血栓的診斷有極高的特異性和靈敏度[3-4]。目前臨床上用于診斷下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS） 的隨訪方法有多種：評分表、體格檢查、下肢靜脈多普勒超聲檢查等[5]，下肢深靜脈血栓（DVT）形成的主要原因是靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈血流遲緩[6]，根據(jù)血栓形成的不同時限，可分為急性、亞急性和慢性血栓。由于該病致殘率高并有一定的死亡率，因此早期診斷、早期治療對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)后極為重要。

兩組評價三級開通率相同，（8+6+7）/72=21/72、21/72，聯(lián)合超聲成像技術(shù)評分對DVT依據(jù)病變可分為九個等級，較以往三個等級的診斷更精確、客觀，對于未能完全開通病例中本方法將病例又劃分為6個等級，而傳統(tǒng)方法僅為2個等級，新方案病變治療效果評價可個體化，對于臨床完全開通病例中，尚有13例在血流頻譜、二維加壓、彩色充盈顯像等方面存在一定的不足，這部分人群的治療效果是否有必要鞏固還有待進一步研究。而對于分值降低病例，有一些用傳統(tǒng)評價方法沒有變化，將其誤認為治療無效，從而放棄或改變了有效的治療方案，有可能導(dǎo)致該類患者后遺癥發(fā)生率增加；而利用評分方案，可查看治療前后個例評分情況，篩選出有效病例，為堅持有效方案的繼續(xù)執(zhí)行是否能提供支持也需要更大樣本的資料證實。

下肢靜脈造影對DVT診斷的靈敏度和特異性高，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但其為有創(chuàng)性檢查，且必須使用對比劑，有一定的并發(fā)癥，而且造影有一定的失敗率，利用評分方案評價DVT即可避免有創(chuàng)檢測的風(fēng)險，又可減少人為經(jīng)驗、技術(shù)、主觀因素對病變程度判斷的誤差，在研究中我們僅有2例2分評價病例進行了3位檢測者協(xié)商診斷，其余病例均取得了驚人的一致分數(shù)。超聲檢查簡便、快捷，可重復(fù)檢查，診斷特征明顯，準(zhǔn)確率較高，能夠明確血栓的分布范圍，了解管腔阻塞程度，在觀察血栓的發(fā)展、演變以及血栓于血流中的姿態(tài)是其他影像學(xué)方法不能替代的檢查手段；對于幫助臨床判斷發(fā)生PTE的危險性有重要價值，對預(yù)防肺栓塞的發(fā)生具有積極意義[8]。

本研究通過制定聯(lián)合超聲成像診斷、治療DVT評分方案對DVT病例評價，減少了超聲診斷中主觀因素的干擾，使結(jié)果更真實、客觀，通過評分使治療前病情有不同分值，與以往臨床血栓分類方法明顯不同。通過對治療后的DVT病例評分可動態(tài)觀測治療效果，預(yù)測治療趨勢，對于無治療進展病例，可及時改變治療方案，有助于提高該類患者的康復(fù)效果。因此，超聲評分是一種嶄新的集評價DVT診斷及治療于一體的科學(xué)方法。

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[5]嚴(yán)赟琦，張皓，張柏根.抗凝溶栓治療對急性下肢深靜脈血栓形成預(yù)后的影響[J].中華外科雜志，2011，49（6）：495-499.

[6]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：865.

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[8]夏愛君，郭方明，趙燕.超聲對下肢骨折后深靜脈血栓形成的檢測及相關(guān)因素的評價[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(6)：958-964.