楊立新

[摘要] 目的 探討加強院前急救人員培訓對心肺復(fù)蘇技術(shù)的影響。 方法 對比首鋼醫(yī)院院前急救站2008年1月～2009年12月與2011年1月～2012年12月院前心肺復(fù)蘇技術(shù)。 結(jié)果 兩組胸外按壓開始時間、球囊面罩給氧開始時間、電除顫開始時間和心電監(jiān)護開始時間有顯著性差異（P<0.01）。 結(jié)論 加強急救人員培訓、提高協(xié)作能力是縮短心肺復(fù)蘇技術(shù)開始時間的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇；技術(shù)培訓及演練；縮短搶救時間

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0152-03

院前急救是醫(yī)療和社會保障的重要組成部分，在急救醫(yī)療體系中占據(jù)非常重要的地位。盡管及時發(fā)現(xiàn)、盡早復(fù)蘇、盡快基礎(chǔ)生命支持是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵這一理念已得到公認，并做了各種各樣的努力，但是直至目前心肺復(fù)蘇生存率仍然很低，院外約1.5%，院內(nèi)約10%。為提高院外心肺復(fù)蘇成功率，我站加強了心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓及演練。本文通過對首鋼醫(yī)院院前急救站2008年1月～2009年12月（培訓前）與2011年1月～2012年12月（培訓后）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)時間的對比分析，旨在探討加強心肺復(fù)蘇術(shù)培訓對心肺復(fù)蘇技術(shù)開始實施時間的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

分別抽取2008年1月～2009年12月與2011年1月～2012年12月首鋼醫(yī)院院前急救站現(xiàn)場心肺復(fù)蘇病例170例，其中男 96例，女 74例，年齡21～80歲，平均（75±6）歲；病因：心血管疾病 58%、肺心病19%、腦血管病13%、急性中毒7%，其他3%。實施現(xiàn)場搶救對象全部符合心跳呼吸驟停診斷標準：表現(xiàn)為呼吸、心跳停止，意識喪失，突發(fā)面色青紫或蒼白、或抽搐，脈搏消失、血壓測不出。在現(xiàn)場時已出現(xiàn)尸斑、僵硬及家屬放棄搶救者不予納入。搶救措施以《2005美國心臟學會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》為原則即刻開始心肺復(fù)蘇（2011年后搶救措施以《2010美國心臟學會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》為原則）。

1.2研究方法

將2008年1月～2009年12月間現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 78例 設(shè)為A組，將培訓1年后2011年1月～2012年12月間現(xiàn)場心肺復(fù)蘇92例設(shè)為B組，以急救車到達現(xiàn)場時間為0時，分別統(tǒng)計兩組急救技術(shù)開始應(yīng)用時間。

1.3觀察指標

比較兩組患者的心肺復(fù)蘇操作開始時間。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗，P<0.01表示有顯著性差異。

2結(jié)果

A、B兩組患者的胸外按壓開始時間、球囊面罩給氧開始時間、電除顫開始時間和心電監(jiān)護開始時間比較，均有顯著性差異（P<0.01）。見表1。

3討論

院前心肺復(fù)蘇術(shù)是急救工作的重點，體現(xiàn)了急救水平的高低。由于院外心肺復(fù)蘇時參與的急救人員少、救治儀器不到位、現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜，直至目前其復(fù)蘇成功率仍很低。由于院外心肺復(fù)蘇的特殊性，因此注重效率和細節(jié)是非常重要的。據(jù)此特點，在業(yè)務(wù)培訓基礎(chǔ)上，尤其加強了醫(yī)生、護士、司機三方人員在搶救中密切協(xié)作的訓練?！?010美國心臟學會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》指出，心血管急救成人生存鏈包括：①立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；② 快速除顫； ③有效的高級生命支持；④ 綜合的心臟驟停后治療[1]。對于院前心肺復(fù)蘇搶救，前三點尤其重要。據(jù)此原則具體培訓如下。

3.1立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)

心肺復(fù)蘇開始時間是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，越早越好。研究表明、通過簡單的詢問患者“是否能夠應(yīng)答”以及“呼吸是否正常”可進行快速病情識別。如果這兩個答案都是負面的，則患者心臟停搏的危險性很高[2]。據(jù)此觀點，培訓中強調(diào)出車途中電話詢問病情。對心臟停搏高危患者則囑咐家屬注意清理患者口腔異物，避免誤吸，取出假牙，解開患者衣扣、皮帶，清理現(xiàn)場，騰出搶救空間，備出電源插口，并于路邊接車，同時途中通知護士準備好除顫器、球囊面罩、口咽通氣管及心電監(jiān)護儀等復(fù)蘇器械。對突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失、嘆息樣呼吸或呼吸停止符合心跳呼吸驟停診斷標準者，則建議患者周圍有心肺復(fù)蘇能力人員即刻開始心肺復(fù)蘇。第一時間啟動搶救流程，為心肺復(fù)蘇的成功打下基礎(chǔ)。

3.2 盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓

針對院外心肺復(fù)蘇的特點，業(yè)務(wù)培訓中加強醫(yī)生、護士、司機分工合作，將胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸認同為三項操作，分工協(xié)作、同時進行，而不僅僅是遵從c-a-b程序，順序進行。

對心跳呼吸驟停的高?；颊撸竭_現(xiàn)場后，醫(yī)生、護士、司機及家屬共同攜帶搶救箱、心電圖機、除顫器、球囊面罩、口咽通氣管及心電監(jiān)護儀到患者身邊，而不只是常規(guī)攜帶氧氣袋、搶救箱及心電圖機。到達現(xiàn)場后醫(yī)生判斷病情時，護士清除患者口腔異物并準備除顫器，司機準備球囊面罩、口咽通氣管。對心跳呼吸停止者，醫(yī)生、護士及司機立即將患者置于復(fù)蘇體位，之后醫(yī)生即刻給予胸外心臟按壓，同時護士完成開放氣道工作。司機給予球囊面罩給氧。因事先患者家屬已將現(xiàn)場清理出搶救空間，初步清理了患者口腔異物，取出假牙，解開了衣扣、皮帶，進一步減少了胸外按壓開始時間。

3.3快速除顫

據(jù)研究，心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常為室顫，電擊除顫是終止室顫的最有效方法。隨時間推移，成功除顫的機會迅速下降。如能在室顫1 min內(nèi)電擊除顫。存活率近90%，4～6 min內(nèi)存活率為50%，每延長1 min除顫，除顫成功率降低10%[3]。據(jù)此，培訓中對有心跳呼吸驟停可能者則第一時間將除顫器帶至患者身邊，醫(yī)生判斷病情時，護士準備好除顫器，并涂上導電糊，之后立即交由醫(yī)生進行除顫器心電示波進一步判斷病情，對室顫者立即除顫。而不是常規(guī)分三次完成除顫工作：先示波，再涂導電糊，之后再示波、除顫，使除顫更早完成。

3.4開放氣道，人工通氣

目前心肺復(fù)蘇通氣方式主要包括口對口人工呼吸法、氣管插管通氣法和氣囊面罩通氣法，其中口對口人工呼吸法因存在交叉感染的可能，實際操作中難以實施。氣管插管通氣法雖然是常規(guī)的搶救治療措施之一，但在實際搶救實踐中由于插管過程較復(fù)雜而處理失當，降低了復(fù)蘇成功率[4，5]。使用氣囊面罩通氣法操作便捷，技術(shù)要求較低[6，7]，因此，使用氣囊-面罩通氣法對心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇搶救是最出色的。培訓中，我院選擇氣囊面罩通氣法人工通氣，縮短了人工通氣開始時間。

《2005美國心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》指出，除非建立人工氣道或除顫，中斷心臟按壓的時間不得超過10秒，檢查脈搏和人工吹氣也應(yīng)在10秒內(nèi)完成，過多中斷按壓會致使冠脈和腦血流中斷，復(fù)蘇成功率明顯降低。兩人以上在場時，應(yīng)相互替換以免因體力下降致心肺復(fù)蘇質(zhì)量下降，每2分鐘或每5個周期CPR（即5個30次按壓和兩次人工呼吸）后再更換按壓者，而且應(yīng)在5秒內(nèi)完成[8]。培訓中要求醫(yī)生判斷病情時，護士完成清除口腔異物開放氣道工作。除顫之后，醫(yī)生繼續(xù)胸外心臟按壓，司機給予球囊面罩給氧。護士完成連通心電監(jiān)護、開放靜脈通路工作，之后醫(yī)生根據(jù)病情給予相應(yīng)藥物治療以及氣管插管、心電圖記錄。為保證胸外按壓效果，復(fù)蘇中醫(yī)、護、司交叉進行胸外心臟按壓、球囊面罩給氧通氣工作，并注意觀察氣道情況，隨時清除口腔異物。復(fù)蘇操作中實施面罩給氧操作者位于患者頭部，另外兩人位于患者左右兩側(cè)。胸部按壓更換人員時選擇30次胸外心臟按壓后進行，與對面人員面對面交換而非左右更換，以避免按壓移位及停頓時間過長，保證復(fù)蘇效果。

3.5加強心電監(jiān)護，密切觀察病情變化

心電監(jiān)護是了解患者心電情況、指導搶救用藥、決定是否電復(fù)律等不可缺少的措施。弗拉明翰（Framinghan）的一項長達26年的前瞻性研究表明，75%的猝死為心臟性猝死（SCD），SCD的原因可能是室性心動過速、室顫、心臟停搏或非心律失常性原因所致。SCD嚴重威脅著人類的健康與生命，是21世紀臨床醫(yī)學面臨的最嚴峻的挑戰(zhàn)之一，其發(fā)生率一直居高不下，近年來還有升高的趨勢[9]。盡早心電監(jiān)護，可以及時掌握患者病情，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，及時處理。另外需要注意的是，雖然電擊除顫是心肺復(fù)蘇的有效手段，但對于心電一機械分離或心室停頓患者電擊除顫可引起副交感神經(jīng)介質(zhì)釋放，進一步降低心臟自動恢復(fù)的可能性，減少心臟驟停的成功率。據(jù)此原則，培訓中強調(diào)盡早實施心電監(jiān)護，為及時發(fā)現(xiàn)并正確處理心律失常提供了保障。

院前急救的重要性遠遠超出很多人的想象，根據(jù)美國及我國的臨床資料，西方國家猝死目前約占心血管病死亡率的20%，在北美和歐洲每年都有60余萬人發(fā)生猝死。我國每年有180萬人發(fā)生猝死，平均每3分鐘有3.4人因各種原因的疾病而猝死。且大量臨床資料表明，因病死于院外者占72%～80%，需要進行現(xiàn)場緊急復(fù)蘇的患者大大多于院內(nèi)[10]。目前，我國的心肺復(fù)蘇生存率很低，現(xiàn)場緊急復(fù)蘇的生存率更低。然而，有調(diào)查表明，基層醫(yī)生心肺復(fù)蘇操作程序正確率只有20.8 %。2010心肺復(fù)蘇指南建議進行“培訓，實施，團隊”，考慮心肺復(fù)蘇技能的掌握與定期進行培訓有關(guān)[11]。應(yīng)每2年甚至更短時間就要進行一次心肺復(fù)蘇培訓，以促進醫(yī)務(wù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識并能夠熟練操作[12]。只有不斷提高院前急救人員的心肺復(fù)蘇技能，給予患者高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，才能及時有效地搶救心臟驟停患者的生命，改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 杜朝暉，李建國. 2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南解讀[A]. 重癥醫(yī)學，2011.

[2] 李春盛主譯. 心肺復(fù)蘇[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2.

[3] 張彧. 急診醫(yī)學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：5.

[4] 陸竹，王錦海. 兩種心肺復(fù)蘇操作技術(shù)療效對比分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（2）：207-209.

[5] 黃國慶，詹蔚，熊艷，等. 經(jīng)食道.胸壁電刺激建立兔心臟驟停模型[J]. 中山大學學報（醫(yī)學科學版），2012，33（2）：245-246.

[6] 丁亞琴，郝江，潘險峰，等. 車載除顫儀在高速公路院前急救中的應(yīng)用及護理[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（11）：216-217.

[7] 季勇，黃亮，郭國明，等. 高頻程序通氣對心肺復(fù)蘇中心肌損傷標志物的影響[J]. 重慶醫(yī)學，2011，40（33）：3378-3379.

[8] 沈洪.掃描2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議（3）——進一步生命支持：復(fù)蘇后的治療[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2005，6：323.

[9] 劉元生. 急診急救心電圖[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：34.

[10] 馮庚，楊萍芬，付大慶. 院前急救預(yù)案-現(xiàn)場急救攻防策略[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：6.

[11] 熊艷，徐嘉，詹紅，等. 依據(jù)2010年版心肺復(fù)蘇指南改進急診醫(yī)學心肺復(fù)蘇技能培訓的效果分析[J]. 中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（2）：300-302.

[12] 丘宇茹，王吉文，盧玉貞，等. 臨床護士在心肺復(fù)蘇技能考核中存在的問題與對策[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2011， 17（3）：335-337.

（收稿日期：2013-12-09）