張正豐，王洪崗，鄭文杰，李長青

·個案報道·

腰椎骨巨細胞瘤繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫1例

張正豐，王洪崗，鄭文杰，李長青

腰椎; 巨細胞瘤，骨; 動脈瘤; 骨囊腫；病理報告

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone，GCTB)是半惡性或潛在惡性的原發(fā)性腫瘤，具有高侵襲性和高復發(fā)性的特點。脊柱GCTB約占脊柱原發(fā)腫瘤的1.4%～9.4%，其中骶骨GCTB 約占2.5%，骶骨以外的脊柱GCTB 約占2.9%[1-2]，文獻多是小數(shù)量的病例報告。動脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst， ABC) 是一種具有侵襲性和破壞性的囊性良性病變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ABC約占骨腫瘤中的1.4%，占脊柱原發(fā)腫瘤的15%[3]。脊柱ABC約1/3 (29%～35%)為繼發(fā)性，最常見的原發(fā)病變?yōu)镚CTB, 約占1 /3(19%～39%)[4]。絕大多數(shù)GCTB合并ABC的個案報告主要為骶椎，其次是頸椎和胸椎，未見腰椎的報道。本文報道L4GCTB繼發(fā)ABC 1例，并采用脊椎整塊切除(total en bloc spondylectomy， TES)的手術(shù)方式，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，32歲，主述跌傷后腰痛20 d入院。20 d前從椅子上跌落在地，后反復腰痛，1周前在當?shù)匦蠧T檢查示L4椎體破壞，考慮結(jié)核或腫瘤?；颊?年前在當?shù)蒯t(yī)院行“乳腺腫瘤切除術(shù)”，1年前曾行子宮腫物穿出術(shù)，術(shù)后當?shù)夭±韴蟾鏋榱夹浴ｓw格檢查：腰部扣痛，無神經(jīng)體征。實驗室檢查：血象正常，血沉正常。腫瘤標準物未見異常。B超檢查全身腹部臟器無異常。X線片示肺部無異常，腰椎未發(fā)現(xiàn)異常。ECT全身骨靜態(tài)掃描示L4片狀放射性濃聚，其余骨結(jié)構(gòu)未見異常，考慮L4骨代謝異常，可疑腫瘤骨轉(zhuǎn)移。CT示L4偏心性溶骨性破壞，膨脹性、多房樣皂泡改變；瘤體內(nèi)有鈣化/骨化和液化，邊緣清晰、硬化邊；右側(cè)骨皮質(zhì)變薄，有少許突破皮質(zhì)。MRI T2WI示信號不均，呈低、等、高混雜信號；液-液平面; 右側(cè)椎弓根信號改變。穿刺病理報告示富于巨細胞骨腫瘤(考慮纖維組織細胞瘤或GCTB)。診斷為L4GCTB(Tomita分型2型[5])。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用后前聯(lián)合入路TES?；颊吒┡P位做后路正中切口，暴露L2～S1椎板并安放椎弓根釘。切除L3下關節(jié)突及L5上關節(jié)突，顯露L4左右椎弓根。保護L3神經(jīng)根，左側(cè)椎弓根由骨刀切斷。由于右側(cè)椎弓根靠近椎體側(cè)已有腫瘤侵犯，右側(cè)椎弓根由線鋸貼近橫突處切斷，完整取出L4椎體后復合結(jié)構(gòu)。切斷L3/L4/L5后縱韌帶和椎間盤，安放椎弓根釘連接棒和橫連，破壞L2/L3、L5/S1小關節(jié)，橫突和椎板間植骨，安放引流管，縫合傷口。取左側(cè)90°臥位，作右側(cè)倒八字切口，暴露L3～L5，分離和牽開腹主動脈靜脈，切斷前縱韌帶和椎間盤，完整取出L4椎體。作L3椎下終板和L5椎上終板植骨床準備，取大塊髂骨和鈦網(wǎng)植骨，安放L3、L5側(cè)方單釘棒固定，沖洗，安放引流管，縫合傷口。手術(shù)時間：后路4 h，前路3 h。術(shù)中出血量后路900 mL，前路700 mL。術(shù)后當天引流12 h為650 mL，第2天24 h 為605 mL，第3天24 h 為100 mL，第4天24 h為20 mL。術(shù)后無神經(jīng)癥狀，使用頭孢一代抗生素3 d。術(shù)后病理報告示GCTB繼發(fā)ABC(見圖1)。巨細胞免疫祖化：CK(-)，CD68(+)，34βE12(-)，35βH11(-)，P63(+)，Ki-67.9%，Vimentin(+)，CD34(+)，SMA(+)。

圖1 術(shù)后病理圖片(HE，× 400)Fig.1 Postoperative pathological section ( HE, ×400)

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片和CT示植骨和內(nèi)固定物位置良好，2周后帶硬腰圍下床活動，2個月后去除腰圍恢復工作，6月后復查X線片顯示內(nèi)固定物位置良好，CT顯示植骨已愈合。12個月隨訪患者無腰部特殊不適。病例影像學資料見圖2。

圖2 病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of the patient

a: 術(shù)前正位X線片 b: 術(shù)前側(cè)位X線片 c: 術(shù)前CT示L4骨囊腫 d～f: 術(shù)前MRI示低、等、高混雜信號，右側(cè)椎弓根信號改變 g,h: 完整取出L4椎體 i～k:術(shù)后X線片及CT示植骨和內(nèi)固定物位置良好 l:術(shù)后6個月CT示植骨骨性愈合。

a: Preoperative anteroposterior roentgenograph b: Preoperative lateral roentgenograph c: Preoperative CT scan shows L4bone cyst changes d-f: Preoperative MRI show mixed signals and signal changes of right pedicle g,h: Total en bloc spondylectomy of L4i-k: Postoperative roentgenographs and CT scans show inter fixation and bone grafts l:Postoperative 6 months CT scan shows healing of bone grafts.

3 討 論

脊柱GCTB繼發(fā)ABC的報道多為個案病例，報道最多的為11例頸胸椎，所以沒有發(fā)生率的統(tǒng)計數(shù)字和生物特性的報道。一般認為繼發(fā)性ABC為良性病變，脊柱GCTB繼發(fā)ABC主要表現(xiàn)為GCTB的生物性特性[6]。脊柱GCTB和ABC兩者之間有很多共同的影像學特點，也容易誤診。脊柱GCTB特征性的表現(xiàn)是溶骨性、膨脹性、偏心性的骨質(zhì)破壞。膨脹性破壞所致的骨殼不完整，部分病灶邊緣可見硬化邊，可突破骨皮質(zhì)向外生長形成軟組織腫塊。溶骨性破壞病灶內(nèi)骨質(zhì)無鈣化或有小碎片樣殘留骨質(zhì)，軟組織密度不均, 部分病例可見液平面。脊柱ABC表現(xiàn)為侵襲及破壞性的特征。膨脹性骨質(zhì)破壞對骨殼皮質(zhì)壓迫吸收變薄形成壓跡，部分缺損形成軟組織腫塊。病灶骨質(zhì)破壞內(nèi)常有粗細不一、不規(guī)則排列的骨嵴、鈣化或骨化。病灶內(nèi)軟組織出現(xiàn)囊內(nèi)血流液-液平面。本例影像學表現(xiàn)偏心性溶骨性破壞，膨脹性、多房樣皂泡改變，為GCTB的特征。而瘤體內(nèi)鈣化/骨化和液化，邊緣清晰、硬化邊，為ABC的典型特征。右側(cè)骨皮質(zhì)變薄，有少許突破皮質(zhì)，液-液平面是兩者共有的特征。說明GCTB繼發(fā)ABC在影像學上可表現(xiàn)為兩者共同的特性，這可能是影像學上的一個診斷思路。

目前統(tǒng)計學上GCTB繼發(fā)ABC的惡性程度沒有比GCTB更高的報道，繼發(fā)ABC的治療原則為以治療原發(fā)腫瘤方式治療。脊柱GCTB的治療有穿刺+射頻+經(jīng)皮椎體成形術(shù)；放射治療；病灶內(nèi)刮除；分塊切除；TES等多種方法，但GCTB的術(shù)后復發(fā)率為19%～42%[7]。脊柱GCTB復發(fā)率與手術(shù)方式有明顯相關性，有文獻報道采用病灶內(nèi)刮除、邊緣切除、廣泛切除的復發(fā)率分別為27%、8%、0%[8]，因此目前多數(shù)學者傾向TES治療脊柱GCTB。即使采用TES手術(shù)，GCTB合并ABC術(shù)后也有復發(fā)的報道，但明顯較分塊切除較低[6]。TES包括胸腰椎的一期后路技術(shù)(Tomita)、前后聯(lián)合入路(Boriani) 和下腰椎的后前后聯(lián)合入路(Tomita)[9]。本例患者采用改良的下腰椎Tomita手術(shù)，采用后前入路完成了腫瘤完整切除和重建，適用于Tomita分型的1～5型，如果是6或7型建議采用后前后聯(lián)合入路手術(shù)。本例患者隨訪12個月，已骨愈合，沒有復發(fā)的征象，但還需繼續(xù)隨訪。

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(本文編輯 于 倩)

張正豐(1968— )，博士，教授，主任醫(yī)師

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

湯遜 tangxun657@126.com

R 738.1

B

1672-2957(2014)01-0062-03

10.3969/j.issn.1672-2957.2014.01.014

2013-02-01)