扶青松，顧廣飛，張海龍，賀石生，顧 昕，蔡曉冰

腰椎椎間盤(pán)突出癥是脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最為活躍的疾病之一。近年來(lái)，各種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，如椎間孔鏡技術(shù)、椎間盤(pán)鏡技術(shù)、微創(chuàng)小切口技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)等，紛紛運(yùn)用于腰椎椎間盤(pán)突出癥的治療，并且取得了良好的效果。但由于腰骶椎變異較多，病理改變復(fù)雜，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方法對(duì)于L5/S1椎間盤(pán)突出癥的治療有更為重要的意義。本文將2009年8月～2011年2月，82例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)對(duì)微創(chuàng)技術(shù)治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)證進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①以單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木為主要表現(xiàn)，伴/不伴腰痛;②術(shù)前影像學(xué)證實(shí)為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)突出，且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征一致;③經(jīng)過(guò)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月效果差，疾病嚴(yán)重影響患者工作和生活。排除標(biāo)準(zhǔn):①L5/S1巨大的鈣化椎間盤(pán);②嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、峽部裂、Meyerding分級(jí)Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脫;③嚴(yán)重的脊柱畸形，側(cè)凸Cobb 角≥30°［1］;④既往有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等疾患史;⑤既往有神經(jīng)、精神疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者。

本組82例患者中男52例，女30例;年齡21～54歲，平均36歲;病程3～120個(gè)月，平均23.2個(gè)月。癥狀表現(xiàn)為單側(cè)下肢癥狀伴/不伴腰痛58例，雙側(cè)下肢癥狀伴/不伴腰痛24例。椎間盤(pán)突出類(lèi)型:中央型8例，旁中央型12例，側(cè)方型62例。突出物為軟性者57例，突出合并鈣化者25例。椎間盤(pán)突出合并退變性腰椎不穩(wěn)者12例。髂嵴高度:高于L4/L5椎間隙37例，平L4/L5椎間隙32例，低于L4/L5椎間隙13例。所有患者中腰椎骶化7例，骶椎腰化4例。

1.2 手術(shù)方式選擇

根據(jù)椎間盤(pán)突出類(lèi)型及腰骶椎的特點(diǎn)選擇微創(chuàng)手術(shù)方法:對(duì)椎間盤(pán)突出鈣化、中央型突出、椎間孔狹窄、小關(guān)節(jié)骨贅增生明顯、髂嵴高于L4/L5椎間隙、橫突寬大或分節(jié)不全且無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)的患者采取椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED);對(duì)于側(cè)方型椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)突出無(wú)鈣化、髂嵴平或低于L4/L5椎間隙、椎間孔無(wú)狹窄、無(wú)橫突寬大或分節(jié)不全且無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)的患者采取經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù);對(duì)椎間盤(pán)突出合并退變性腰椎不穩(wěn)患者采取微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后視體溫、血象情況使用抗生素1～3 d，3 d內(nèi)酌情使用脫水、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物。行MED減壓的患者術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，5 d左右出院;行椎間孔鏡手術(shù)的患者術(shù)后6 h左右可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1～2 d出院;行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后第3天行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)檢查，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，5 d可出院。術(shù)后3周恢復(fù)一般日?；顒?dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)(10 分法)［2］評(píng)價(jià)患者腰痛及腿痛情況;采用 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［3］評(píng)價(jià)患者腰椎功能改善情況。

對(duì)于行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者，術(shù)后3 d行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)檢查判斷融合器及椎弓根螺釘位置;術(shù)后3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)，行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)檢查判斷椎間融合情況，對(duì)融合判斷困難的患者行腰椎CT平掃及矢狀位二維重建。采用Bridwell方法［4］評(píng)價(jià)腰椎融合情況:I級(jí)表現(xiàn)為椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，未完全重建但無(wú)透明帶出現(xiàn);Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，但出現(xiàn)透明帶;Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為沒(méi)有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)視為融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件(SPSS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以 表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI分別行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，其中行MED手術(shù)62例，行椎間孔鏡手術(shù)8例，行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)12例。行MED手術(shù)治療的患者中，1例出現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)中予明膠海綿及腦棉片填塞，術(shù)后放置引流管，術(shù)后4 d腦脊液漏停止;1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療無(wú)效后行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)翻修。行椎間孔鏡治療患者中，1例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，非手術(shù)治療無(wú)效后行MED手術(shù)癥狀緩解。行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者中1例出現(xiàn)切口愈合不良，考慮與微創(chuàng)撐開(kāi)器撐開(kāi)過(guò)緊有關(guān)，經(jīng)抗生素及換藥等治療，術(shù)后18 d切口愈合。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根及背根節(jié)異常4例，其中1例雙根畸形，1例共根畸形，2例背根節(jié)內(nèi)移。

所有患者均獲得隨訪，隨訪8～14個(gè)月，平均9.6月。術(shù)后VAS評(píng)分及ODI分別與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。對(duì)于行內(nèi)固定治療的患者(共12例)術(shù)后3 d行X線(xiàn)復(fù)查，所有椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者為11例(91.7%)，無(wú)螺釘斷裂及松動(dòng)發(fā)生;Ⅲ級(jí)的1例患者無(wú)臨床癥狀，目前仍在隨訪中。

3 討 論

3.1 腰骶移行椎概況

腰骶移行椎是一種常見(jiàn)的脊柱變異，各種文獻(xiàn)報(bào)道其在人群中的發(fā)生率為4% ～30%［5-11］。常見(jiàn)的有腰椎骶化及骶椎腰化。其可通過(guò)各種影像學(xué)方法辨別，F(xiàn)erguson位X線(xiàn)片被認(rèn)為是最經(jīng)典的，它是在前后位基礎(chǔ)上頭傾30°攝片。CT出現(xiàn)后，其被認(rèn)為是辨別腰骶移行椎的最好方法，常被用來(lái)診斷非創(chuàng)傷性的腰部疼痛。同時(shí)，MRI具有更強(qiáng)的組織辨認(rèn)能力，因此在臨床中也被廣泛應(yīng)用。

正確辨別腰骶移行椎在臨床工作中具有很重要的作用，一旦辨別錯(cuò)誤可能導(dǎo)致手術(shù)和操作節(jié)段的錯(cuò)誤。

通過(guò)側(cè)位和 Ferguson位 X線(xiàn)片，Castellvi等［5］將腰骶移行椎分為4型。Ⅰ型包括單側(cè)(Ⅰa)或雙側(cè)(Ⅰb)混合體型的橫突，橫突頭側(cè)至尾側(cè)的寬度＞19 mm。Ⅱ型表現(xiàn)為單側(cè)(Ⅱa)或雙側(cè)(Ⅱb)的腰化或骶化，增大的橫突和骶骨形成可動(dòng)關(guān)節(jié)。Ⅲ型腰骶移行椎則是單側(cè)(Ⅲa)或雙側(cè)(Ⅲb)的腰化或骶化，橫突與骶骨完全骨性融合。Ⅳ型則是一側(cè)表現(xiàn)為Ⅱ型移行，對(duì)側(cè)表現(xiàn)為Ⅲ型移行。這種分型雖然描繪了移行椎相鄰節(jié)段的關(guān)系，但并不能對(duì)移行節(jié)段準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)提供幫助。腰骶移行椎在側(cè)位X線(xiàn)片上也具有其形態(tài)特征，腰化的骶椎椎體“變方”，而骶化的腰椎椎體“變?yōu)樾ㄐ巍?。這種形態(tài)變化可導(dǎo)致脊柱可動(dòng)節(jié)段的變化。Wigh等［12］將側(cè)位X線(xiàn)片上上椎體終板前后徑與下椎體終板前后徑的比率≤1.37描述為“變方”。這種相對(duì)的“變方”和“變?yōu)樾ㄐ巍眱H代表了椎體形態(tài)改變的范圍而不能用作辨別腰骶移行椎的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 患者VAS評(píng)分及ODITab.1 VAS score and ODI of patients

Hahn等［7］最早使用矢狀面全脊柱MRI來(lái)判定移行椎。從C2開(kāi)始從頭側(cè)向尾側(cè)數(shù)，而不是以L5開(kāi)始從尾側(cè)向頭側(cè)數(shù)。還可以通過(guò)定位髂腰韌帶來(lái)正確計(jì)數(shù)腰骶移行椎，因?yàn)轺难g帶總是從L5橫突發(fā)出。

準(zhǔn)確的評(píng)估脊柱節(jié)段是至關(guān)重要的，大多數(shù)發(fā)生錯(cuò)誤平面定位的脊柱手術(shù)的患者都存在脊柱的解剖變異，其中就包括腰骶移行椎。這種情況常常發(fā)生在手術(shù)者僅僅依靠腰椎MRI來(lái)判斷病情，而沒(méi)有對(duì)腰椎常規(guī)X線(xiàn)片或全脊柱MRI成像。在脊柱手術(shù)中經(jīng)常用術(shù)中透視確定椎間盤(pán)節(jié)段，因此應(yīng)認(rèn)真對(duì)比術(shù)中透視成像與先前腰椎常規(guī)X線(xiàn)片或MRI，確定手術(shù)平面。

3.2 L5/S1椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療選擇

L5/S1椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療選擇方法較多，可以通過(guò)椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡及微創(chuàng)通道下減壓融合內(nèi)固定等方法進(jìn)行，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)疾病的具體情況來(lái)選擇。

椎間孔鏡技術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)切口最小僅7 mm，對(duì)后方的椎板及黃韌帶、小關(guān)節(jié)不產(chǎn)生破壞，是目前椎間盤(pán)摘除手術(shù)中創(chuàng)傷最小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞最少的手術(shù)。鄭隆寶等［13］認(rèn)為椎間孔鏡手術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后1年內(nèi)療效保持穩(wěn)定。但L5/S1間隙椎間孔鏡操作對(duì)醫(yī)生要求較高，如果患者髂嵴比較高、椎間盤(pán)有鈣化、椎間孔狹小、存在有椎管狹窄，則采用椎間孔鏡手術(shù)會(huì)比較困難。對(duì)于這些病例，為了順利完成手術(shù)，除非醫(yī)生有很高的操作技術(shù)，一般來(lái)說(shuō)，選擇后方的微創(chuàng)手術(shù)(如椎間盤(pán)鏡、微創(chuàng)擴(kuò)張通道技術(shù)等)更為簡(jiǎn)便、安全。

而椎間盤(pán)鏡手術(shù)與常規(guī)后路開(kāi)放手術(shù)十分相似，為大多數(shù)的脊柱外科醫(yī)生所熟悉，較椎間孔鏡容易掌握。后路椎間盤(pán)鏡下手術(shù)適應(yīng)癥證比較廣泛，可以進(jìn)行后路的椎間盤(pán)髓核摘除、擴(kuò)大根管，還可以對(duì)椎管狹窄癥進(jìn)行治療，通過(guò)潛行減壓的方式對(duì)中央椎管進(jìn)行擴(kuò)大和對(duì)側(cè)減壓。但這種方法往往需要切除部分黃韌帶、椎板和部分小關(guān)節(jié)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較椎間孔鏡大。但是，對(duì)于那些L5/S1椎間盤(pán)突出同時(shí)合并鈣化、椎管狹窄、椎間孔狹小、髂嵴很高或者腰骶段有變異(如橫突肥大、分節(jié)不全等)時(shí)選擇后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)則更為安全、有效［14］。

另外如果患者有L5/S1椎間盤(pán)突出同時(shí)合并腰椎不穩(wěn)，則在摘除完髓核后需要進(jìn)行微創(chuàng)的融合及內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于這類(lèi)患者，為了手術(shù)效果確定，采用MIS-TLIF結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，對(duì)于L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者來(lái)說(shuō)，采取微創(chuàng)方法治療能夠收到良好的療效，但為了能順利完成手術(shù)，需要根據(jù)患者具體的特點(diǎn)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇合適的手術(shù)方式來(lái)完成手術(shù)。

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