龐曉東，楊 洪，陳希霞，高春華，李端明，彭寶淦

腰椎退變性疾病如退變性腰痛、椎管狹窄癥和腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛極為常見的病因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。脊柱融合術(shù)作為腰椎退行性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，取得了肯定的臨床療效。然而，脊柱融合術(shù)會(huì)引起脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的喪失和鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后無論是否發(fā)生生物學(xué)上的融合，臨床療效是相似的。保留運(yùn)動(dòng)功能的理念應(yīng)運(yùn)而生，多種非融合技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本院2009年7月起使用Dynesys系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變導(dǎo)致的腰腿痛患者30例。資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月～2012年7月采用Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變，腰椎椎管狹窄癥和椎間盤突出癥患者30例，其中男10例，女20例;年齡為30～64歲，平均49.2歲。其中，患者中腰椎退變性側(cè)凸L2/L3/L4/L5/S11例;腰椎椎管狹窄癥16例，L1/L2/L3/L4/L51例，L2/L3/L4/L5/S11例，L3/L4/L53例，L4/L5/S111例;椎間盤突出癥13例，L4/L5椎間盤突出合并L5/S1退變5例，L5/S1椎間盤突出合并L4/L5退變4例，L4/L5/S1雙節(jié)段突出者4例。臨床癥狀包括下腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行。所有患者均有腰痛和/或腿痛的癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療＞3月無效。本組病例常規(guī)行X線及MRI檢查。病例納入標(biāo)準(zhǔn):腰椎椎管狹窄癥導(dǎo)致的神經(jīng)性跛行和/或腰痛;多節(jié)段退變性椎間盤引起的腰腿痛;早期退變性脊椎側(cè)凸(＜10°)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):老年骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重的腰椎不穩(wěn)合并退變性腰椎滑脫、進(jìn)行性的椎間盤退變、嚴(yán)重的腰椎畸形。術(shù)前腰椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［1］評分為6.3 分(3 ～9 分)，腿痛 VAS 評分為6.4分(0～9)分;術(shù)前 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［2］為 62.67%(30% ～90%)。

1.2 評估方法

常規(guī)攝腰椎正側(cè)位和前屈后伸位X線片，行腰椎MRI檢查，患者隨訪時(shí)攝腰椎正側(cè)位及前屈后伸位X線片。測量末次隨訪時(shí)患者腰痛及腿痛的VAS評分，測定末次隨訪時(shí)ODI。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采取全麻，采用腰部后正中切口入路，顯露椎板及椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，顯露上位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，應(yīng)小心剝離，避免破壞小關(guān)節(jié)囊，以上關(guān)節(jié)突外緣和橫突中線連線的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)置入椎弓根螺釘，術(shù)中C形臂X線機(jī)透視正側(cè)位確認(rèn)椎弓根釘位置良好?？尚腥蛋?、半椎板、雙側(cè)開窗潛行擴(kuò)大減壓，或行髓核摘除術(shù)，咬除增厚的黃韌帶，咬除增生、內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，注意保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)1/2。按照Dynesys操作手冊逐節(jié)段安放彈性圓柱狀阻塞器和拉緊繩索。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后鼓勵(lì)患者活動(dòng)雙下肢，多翻身，預(yù)防傷口受壓和下肢血栓形成。術(shù)后4 d左右佩戴軟性腰圍下床活動(dòng)，腰圍佩戴時(shí)間為6周。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié) 果

30例患者平均隨訪25個(gè)月(12～48個(gè)月)。手術(shù)時(shí)間(120±20)min，術(shù)中出血量(300±48)mL，術(shù)后傷口深部感染，無斷釘，繩索脫落，無下肢血栓形成發(fā)生，圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后癥狀均有明顯減輕。術(shù)后腰痛VAS評分為1.77分(0～3分)，腿痛 VAS評分為 1.36 分(0～3分)，ODI為12.5%(5% ～20%)?；颊哐?VAS評分、腿痛VAS評分及ODI在末次隨訪時(shí)均較術(shù)前有明顯的減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊遃AS評分和ODI見表1。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后患者腰腿痛VAS評分和ODI比較Tab.1 Pre-and postoperative VAS score and ODI

3 討 論

3.1 適應(yīng)證

目前臨床上Dynesys系統(tǒng)常用的是Stoll等［3］所提出的適應(yīng)證，腰椎椎管狹窄癥導(dǎo)致的神經(jīng)性跛行和/或腰痛，單節(jié)段或多節(jié)段退變性椎間盤引起的腰腿痛，減壓操作后引起的醫(yī)源性不穩(wěn)定，椎管狹窄伴有早期的漸進(jìn)性的退變性脊椎側(cè)凸。也可適用于椎間盤突出術(shù)后的再次手術(shù)治療［4］。

3.2 治療多節(jié)段的應(yīng)用價(jià)值

目前，文獻(xiàn)報(bào)道Dynesys用于治療多節(jié)段腰椎退變疾病的文獻(xiàn)較少。Di Silvestre等［5］用Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療29例退變性腰椎側(cè)凸，隨訪4.5年，臨床療效良好。臺灣Yu等［6］對25例患者進(jìn)行≥3個(gè)節(jié)段的椎間盤退變用Dynesys系統(tǒng)進(jìn)行治療。進(jìn)行3年隨訪，患者VAS評分及ODI改善明顯。并發(fā)癥和PLIF相似。與剛性固定比較，腰椎多節(jié)段固定后，Dynesys固定系統(tǒng)更能保留腰椎部分活動(dòng)度。由于該系統(tǒng)不需要植骨融合，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減少患者住院時(shí)間，出院后腰椎功能康復(fù)更快。

圖1 典型病例影像學(xué)資料(腰椎多節(jié)段椎管狹窄，行L2/L3/L4椎管減壓)Fig.1 Radiologic data of a typical patient with multiple lumbar spinal stenosis(treated by L2/L3/L4spinal canal decompression)

3.3 Dynesys裝置固定術(shù)的安全性

為研究 Dynesys裝置固定術(shù)的安全性，Stoll等［3］隨訪73例有腰椎不穩(wěn)并接受Dynesys裝置固定術(shù)的患者。平均隨訪38.1個(gè)月，結(jié)果顯示在260枚螺釘中有10枚出現(xiàn)松動(dòng)，松動(dòng)的螺釘多是最近端或最遠(yuǎn)端的螺釘，松動(dòng)多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，術(shù)后1年未再發(fā)現(xiàn);共有11例患者需再次手術(shù)，最常見原因?yàn)猷徑甸g盤退變，但不能明確這是否與Dynesys裝置相關(guān);總的并發(fā)癥發(fā)生率為24%，較脊柱融合術(shù)的并發(fā)癥少;認(rèn)為對腰椎不穩(wěn)患者，Dynesys裝置固定術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。目前關(guān)于Dynesys裝置固定術(shù)是否優(yōu)于脊柱融合術(shù)，還有爭論。Schnake等［7］報(bào)道Dynesys裝置固定術(shù)后2年，有29%患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變跡象。Putzier等［8］對比研究單純髓核摘除術(shù)與髓核摘除加Dynesys裝置固定術(shù)的療效及影像學(xué)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行后者治療的患者腰痛和功能改善更為明顯。且未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂和進(jìn)行性椎間隙高度減少、椎間盤突出、椎間盤退變等跡象。本組患者未發(fā)生置釘位置不良，無傷口感染發(fā)生，也無術(shù)后需要返修病例。

3.4 預(yù)防 ASD

Dynesys系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念是及穩(wěn)定腰椎的穩(wěn)定性，又使腰椎有一定的活動(dòng)度，避免術(shù)后腰椎僵硬，遠(yuǎn)期避免ASD。但目前的研究還沒有足夠的證據(jù)能說明其能夠預(yù)防和減緩ASD。Grob等［9］報(bào)道Dynesys裝置固定術(shù)后2年，腰腿痛仍相當(dāng)明顯，只有50%患者表示手術(shù)有幫助，不到50%患者表示有功能改善，且再手術(shù)率仍很高;認(rèn)為Dynesys裝置固定術(shù)并不能防止ASD，尚不能表明其優(yōu)于脊柱融合術(shù)。Beastall等［10］發(fā)現(xiàn)，Dynesys使固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)減少，鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)稍有減少，從而可以預(yù)防ASD。Cakir等［11］發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段融合術(shù)和單節(jié)段Dynesys固定對相鄰節(jié)段的活動(dòng)度都沒有明顯影響，故認(rèn)為其對預(yù)防ASD無明顯效果。Kumar等［12］通過MRI觀察，認(rèn)為Dynesys固定并不能防止手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段退變，其退變可能是自然病程的結(jié)果。

3.5 應(yīng)用中存在的問題

盡管Dynesys設(shè)計(jì)的初衷是保留固定節(jié)段的部分運(yùn)動(dòng)功能，并預(yù)ASD，本組多節(jié)段固定患者術(shù)后腰部僵硬感存在，與術(shù)前對患者告知和患者對腰椎活動(dòng)度的期望值有關(guān)。本組目前還沒有翻修病例，表明其短期臨床效果滿意，長期結(jié)果仍需進(jìn)一步隨訪。Dynesys系統(tǒng)存在體內(nèi)磨損、損壞、生物降解的證據(jù)。還沒有明確的證據(jù)證實(shí)其能延緩和減輕ASD，ASD的發(fā)生可能是自然病程的結(jié)果。從目前眾多的臨床報(bào)告看，后動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)的療效與傳統(tǒng)的腰椎融合手術(shù)相似。因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，療效主要根據(jù)腰椎減壓的效果判斷，所以目前還不能得出后路動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)優(yōu)于腰椎融合手術(shù)的結(jié)論。其長期安全性和療效還有待進(jìn)一步臨床論證［13］。

［1］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［2］ Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66(8):271-273.

［3］ Stoll TM，Dubois G，Schwarzenbach O.The dynamic neutralization system for the spine:a multi-center study of a novel non-fusion system［J］.Eur Spine J，2002，11 Suppl 2:S170-178.

［4］ Dubois G，de Germay B，Prere J，et al.Dynamic neutralisation:treatment of mobile vertebral instability［M］//Kaech DL，Jinkins JR. Spinal restabilization procedures. Amsterdam:Elsevier，345-354.

［5］ Di Silvestre M，Lolli F，Bakaloudis G，et al.Dynamic stabilization for degenerative lumbar scoliosis in elderly patients［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(2):227-234.

［6］ Yu SW，Yen CY，Wu CH，et al.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(5):583-589.

［7］ Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(4):442-449.

［8］ Putzier M，Schneider SV，F(xiàn)unk J，et al.Application of a dynamic pedicle screw system(DYNESYS)for lumbar segmental degenerations-comparison of clinical and radiological results for different indications［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2004，142(2):166-173.

［9］ Grob D，Benini A，Junge A，et al.Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine:surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(3):324-331.

［10］ Beastall J，Karadimas E，Siddiqui M，et al.The Dynesys lumbar spinal stabilization system:a preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(6):685-690.

［11］ Cakir B，Carazzo C，Schmidt R，et al.Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(12):1287-1291.

［12］ Kumar A，Beastall J，Hughes J，et al.Disc changes in the bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic stabilization system after two years［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(26):2909-2914.

［13］ 彭寶淦.動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的研究近況［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22(2):93-96.