葉 斌，孟祥龍，劉玉增，海 涌

椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展使脊柱內(nèi)固定技術(shù)走向了一個(gè)嶄新的時(shí)代，眾多的優(yōu)勢(shì)使得它從傳統(tǒng)的內(nèi)固定技術(shù)中脫穎而出:更牢固的固定、更好的矯形效果、更少的并發(fā)癥發(fā)生率等，然而，這都取決于準(zhǔn)確的置釘技術(shù)，因?yàn)槁葆數(shù)恼`置有可能會(huì)損傷鄰近結(jié)構(gòu)，甚至產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。

越來越多的方法可以用以協(xié)助椎弓根螺釘置入，如術(shù)中C形臂X線機(jī)透視、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等，雖然這些技術(shù)手段的確可以提高椎弓根螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性，但同時(shí)也帶來了一些不利影響:更昂貴的花費(fèi)、術(shù)中放射線的暴露、手術(shù)室污染以及增加感染風(fēng)險(xiǎn)等，這使得其產(chǎn)生的臨床收益受到質(zhì)疑，甚至有學(xué)者提出疑問:真的需要它們嗎?而傳統(tǒng)的徒手置釘技術(shù)完全依賴于解剖標(biāo)志的確立，完全可以避免上述協(xié)助手段帶來的不利影響。雖然越來越多的形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)研究表明了脊柱不同區(qū)域椎弓根及椎體的變異，尤其是在胸椎，似乎給徒手置釘技術(shù)的實(shí)施帶來了阻礙。但臨床研究已表明，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用徒手置釘技術(shù)置入椎弓根螺釘是準(zhǔn)確與安全的，雖然準(zhǔn)確性不及使用術(shù)中透視或?qū)Ш绞侄蜗碌氖中g(shù)，但依然伴隨著很低的并發(fā)癥發(fā)生率，這使得徒手置釘技術(shù)所獲得的臨床收益較其他技術(shù)手段高。因此，本臨床研究擬探討本單位徒手置釘技術(shù)在脊柱畸形矯正中的準(zhǔn)確性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月～2012年8月期間，共36例脊柱畸形患者在本院骨科接受后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形手術(shù)治療，術(shù)中使用徒手置釘技術(shù)置入椎弓根螺釘，不使用C形臂X線機(jī)透視及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等輔助設(shè)備。本研究中36例脊柱畸形患者年齡為12～64歲，平均 22.9歲;其中男 7例(19.44%)，女 29例(80.56%)?？偣仓萌?50顆螺釘，平均每人15.28顆螺釘。病例組成為:先天性脊柱側(cè)凸(congenital sciliosis，CS)16 例(44.44%)，男3 例，女13例，年齡18.75±4.82歲;特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosi，AIS)12 例(33.33%)，男 1例，女11例，年齡17.00 ± 4.43歲;成人脊柱側(cè)凸(adult scoliosis，ADS)3 例(8.33%)，均為女性，年齡36.33 ±5.69歲;退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis，DS)2 例(5.56%)，均為女性，分別為 59歲、64歲;強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)伴脊柱后凸畸形3例(8.33%)，均為男性，年齡29.67±10.69歲。不同脊柱畸形患者手術(shù)前后側(cè)凸或后凸角度及術(shù)后矯正情況見表1。

1.2 外科技術(shù)

常規(guī)消毒、鋪巾，后路正中切口，沿棘突-骨膜下分離至雙側(cè)橫突尖部。徹底清除小關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上軟組織結(jié)構(gòu)以清晰顯示骨性解剖標(biāo)志。胸椎的進(jìn)釘點(diǎn)為下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與肋橫突中上1/3連線之交界;腰椎的進(jìn)釘點(diǎn)為平分椎體橫突的水平線與沿下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂直線之交點(diǎn)。準(zhǔn)備釘?shù)乐?，在確定的進(jìn)釘點(diǎn)部位部分去皮質(zhì)直至可見髓質(zhì)骨，使用探針試探椎弓根的完整性，深度為10～15 mm，然后使用椎弓根探子進(jìn)一步加深和拓寬釘?shù)乐敝辽疃燃s20 mm，接著再次使用使用帶球狀尖部的探針觸診椎弓根壁的完整性，確認(rèn)在釘?shù)罍?zhǔn)備過程中未發(fā)生皮質(zhì)穿破后，使用椎弓根探子進(jìn)一步加深釘?shù)?。椎弓根探子可前進(jìn)到的距離在上、中、下胸椎及腰椎分別為 20～25 mm、25～30 mm、30～40 mm、40～45 mm，每次使用探子進(jìn)一步加深釘?shù)乐蠖家褂脦驙罴獠康奶结樤囂阶倒谋诩白刁w前壁的完整性。在最后使用探針排除了椎弓根壁的穿破后，便置入合適長(zhǎng)度和直徑的螺釘。待所有椎弓根螺釘置入完畢后，使用原位彎棒技術(shù)或去旋轉(zhuǎn)技術(shù)等進(jìn)行側(cè)凸畸形矯正。矯形完成后對(duì)擬融合節(jié)段的所有椎體的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行去皮質(zhì)處理，使用自體骨或同種異體骨行植骨融合。常規(guī)閉合傷口，傷口保留閉式引流。術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后拍攝站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片及固定節(jié)段CT平掃描。所有患者術(shù)中均使用徒手置釘技術(shù)，不使用C形臂X線機(jī)透視、CT或X線導(dǎo)航;部分較嚴(yán)重病例或重度后凸畸形需截骨矯形患者使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SSEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)。

表1 不同脊柱畸形患者手術(shù)前后Cobb角或后凸角度及矯正情況Tab.1 Pre-and postoperative cobb’s angle of scoliosis or kyphosis and correction of patients with different spinal deformity

1.3 評(píng)估方法

所有病例于病情穩(wěn)定后行站立位脊柱全長(zhǎng)X線片及置釘節(jié)段CT平掃描，2名獨(dú)立的醫(yī)生通過影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)查看影像學(xué)圖像，根據(jù)置入螺釘與椎弓根或椎體的相對(duì)關(guān)系，確定皮質(zhì)穿破的類型，爭(zhēng)議案例經(jīng)討論后確定其誤置類型;分別記錄皮質(zhì)穿破長(zhǎng)度，取平均值。本研究使用術(shù)前正位X線片測(cè)量椎體旋轉(zhuǎn)度，術(shù)后CT橫斷面判斷有無外側(cè)皮質(zhì)穿破(lateral cortical perforation，LCP)、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破(medial cortical perforation，MCP)、前壁穿破(anterior cortical perforation，ACP)發(fā)生，術(shù)后正側(cè)位X線片判斷有無上終板穿破(endplate perforation，EPP)、椎間孔穿破(foramen perforation，F(xiàn)P)，誤置螺釘穿破皮質(zhì)的長(zhǎng)度單位為mm。

參考一個(gè)新近提出的分類系統(tǒng)［1］，定義螺釘誤置類型(見圖1)。MCP:0級(jí)，螺釘完全在椎弓根內(nèi)或穿破內(nèi)側(cè)壁小于螺釘直徑的1/2(見圖1a);1級(jí)，螺釘穿破內(nèi)側(cè)壁大于螺釘直徑的1/2(見圖1b);2級(jí)，整個(gè)螺釘完全處于椎弓根內(nèi)側(cè)壁以內(nèi)(見圖1c)。LCP:0級(jí)，螺釘完全在椎弓根內(nèi)或穿破外側(cè)壁小于螺釘直徑的1/2;1級(jí)，螺釘穿破外側(cè)壁大于螺釘直徑的1/2(見圖1d);2級(jí)，整個(gè)螺釘完全處于椎弓根外側(cè)壁以外(見圖1e)。ACP:0級(jí)，螺釘尖完全在椎體內(nèi);1級(jí)，螺釘尖穿破所在椎體壁(見圖1f)。FP:0級(jí)，螺釘尖未穿破椎弓根邊界(見圖1g);1級(jí)，螺釘尖部穿破椎弓根邊界至上側(cè)或下側(cè)神經(jīng)根孔(見圖1h)。EPP:0級(jí)，螺釘尖完全在椎體內(nèi);1級(jí)，螺釘尖穿破上側(cè)或下側(cè)終板至鄰近椎間盤間隙(見圖1i)。分級(jí)中，0級(jí)為可接受置釘，1或2級(jí)為誤置螺釘。

側(cè)凸病例中椎體旋轉(zhuǎn)度的評(píng)估采用Nash-Moe旋轉(zhuǎn)度(在正位X線片上的影像學(xué)表現(xiàn))分級(jí)方法［2］進(jìn)行分類。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

使用 Microsoft office 2013、SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同條件組螺釘誤置率的區(qū)別使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

總共置入椎弓根螺釘550枚，其中340枚螺釘位置完全正確，準(zhǔn)確率為61.82%;210枚螺釘為誤置螺釘(其中12枚螺釘為非單一性誤置螺釘，包含2種或以上誤置類型)，總的螺釘誤置率為38.18%，MCP的發(fā)生率為5.27%(29/550);LCP的發(fā)生率為 27.09%(149/550);ACP 的發(fā)生率為6.55%(36/550);EPP的發(fā)生率為0.55%(3/550);FP的發(fā)生率為0.91%(5/550)。所有病例術(shù)后均無神經(jīng)、血管及內(nèi)臟相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。正常及各型誤置螺釘在椎體中的分布、各型誤置螺釘?shù)陌l(fā)生率及穿破程度見圖2～4;不同病例組螺釘分布見圖5、6;上、中、下胸椎及腰椎螺釘?shù)姆植家妶D7、8。

圖1 新螺釘誤置分級(jí)(a～f，CT橫斷面;g～i，CT矢狀面)Fig.1 New classification of screw misplacement(a-f，cross section of CT;g-i，sagittal section of CT)

圖2 螺釘誤置率Fig.2 Misplacement rates

圖3 不同類型的螺釘誤置Fig.3 Different types of misplaced screws

圖4 MCP和LCP不同距離的例數(shù)Fig.4 Different cortical perforation distance of MCP and LCP

圖5 正常螺釘與誤置螺釘在不同的脊柱畸形中的分布Fig.5 Distribution of normal screws and misplaced screw in different spinal deformity

圖6 不同MCP和LCP亞型在不同脊柱畸形的分布Fig.6 Distribution of MCP and LCP subtype in different spinal deformity

圖7 不同部位誤置螺釘?shù)姆植糉ig.7 Distribution of misplaced screws in different regions of spine

圖8 不同部位MCP和LCP亞型的分布Fig.8 Distribution of MCP and LCP subtype in different regions of the spine

胸椎的總螺釘誤置率高于腰椎(P＜0.01);LCP是最常發(fā)生的誤置類型(發(fā)生率為27.09%，149/550)，且胸椎比腰椎更易發(fā)生(P＜0.01)。MCP的發(fā)生率為5.27%(29/550)，胸椎與腰椎的MCP發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

凹側(cè)及凸側(cè)的螺釘誤置發(fā)生率(正常、MCP、LCP)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。凹側(cè)MCP發(fā)生率(4.71%，12/255)與凸側(cè)(6.94%，17/245)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);凹側(cè)LCP發(fā)生率(27.45%，70/255)與凸側(cè)(32.24%，79/245)的差異亦沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均在凸側(cè)略高。

本研究中顯示椎體的旋轉(zhuǎn)對(duì)螺釘誤置率的影響在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著意義(P＞0.05);在頂椎區(qū)域(頂椎及上下各1個(gè)節(jié)段)置釘與非頂椎區(qū)域置釘?shù)穆葆斦`置率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);將側(cè)凸病例中螺釘所在彎曲的嚴(yán)重程度分為4組(＜40°，40°～60°，60°～80°，＞80°)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)側(cè)凸的程度似乎對(duì)螺釘誤置率的影響不大，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 概 述

3.1.1 徒手置釘技術(shù)的準(zhǔn)確性

文獻(xiàn)中報(bào)道的徒手置釘技術(shù)的螺釘誤置率很不一致，大致為1.7% ～43%［3-8］，而且大部分集中在28%～43%，僅有少部分研究報(bào)道徒手置釘技術(shù)的螺釘誤置率＜5%。依據(jù)骨性解剖標(biāo)志確定螺釘進(jìn)釘點(diǎn)是徒手置釘技術(shù)的基礎(chǔ)［6，9-10］。很多臨床研究描述了不同的解剖標(biāo)志線確定進(jìn)釘點(diǎn)的位置，主要將椎體橫突及上關(guān)節(jié)突作為解剖標(biāo)志［3，9，11-12］。在較嚴(yán)重的脊柱畸形病例中，橫突可能由于椎體旋轉(zhuǎn)或楔形變而產(chǎn)生形態(tài)的不正常［13］，Modi等［6］使用上關(guān)節(jié)突基底部與上關(guān)節(jié)突中外1/3分界線的交界作為胸椎椎體最佳進(jìn)釘點(diǎn)［14］，使用徒手置釘技術(shù)所致螺釘誤置的發(fā)生率為31.3%;而另一份回顧性研究報(bào)告顯示在側(cè)凸角度＞90°的病例中，使用此種方法確定最佳進(jìn)釘點(diǎn)的螺釘誤置率為34.8%。Parker等［3］通過回顧性分析使用徒手置釘技術(shù)置入的6816枚連續(xù)螺釘，螺釘誤置率為1.7%;而 Belmont等［8］報(bào)道的徒手置釘?shù)穆葆斦`置率為1%，值得一提的是在他們的研究中將內(nèi)側(cè)壁穿破＜2 mm以及可接受的使用“in-out-in”技術(shù)的外側(cè)壁穿破作為位置正確的螺釘。

3.1.2 計(jì)算機(jī)輔助下骨科手術(shù)(computer-assisted orthopaedics surgery，CAOS)

自從將導(dǎo)航技術(shù)引入到骨科手術(shù)中來以后，CAOS［15-18］應(yīng)運(yùn)而生。很多研究表明使用導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助置釘可以提高置釘準(zhǔn)確性［19-20］。但是越來越多的研究卻開始發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航系統(tǒng)可能會(huì)帶來一些臨床相關(guān)的問題，比如昂貴的設(shè)備需要更大的花費(fèi)、需要更多的人力來執(zhí)行機(jī)器操作、在一定程度上使手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)［21］、手術(shù)過程中對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員更高的放射暴露量等，這些缺點(diǎn)也就限制了此類技術(shù)在臨床中更為廣泛的應(yīng)用，而傳統(tǒng)的徒手置釘技術(shù)完全可以避免上述問題。

3.1.3 徒手置釘技術(shù)相對(duì)于導(dǎo)航手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于導(dǎo)航技術(shù)，徒手置釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要為:①可以避免導(dǎo)航技術(shù)，尤其是二維或三維X線導(dǎo)航所增加的術(shù)中醫(yī)護(hù)人員和患者的放射線暴露傷害［22-23］;②導(dǎo)航技術(shù)需要對(duì)圖像進(jìn)行導(dǎo)入、建模、配準(zhǔn)等過程，可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，而徒手置釘技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少與脊柱內(nèi)固定物相關(guān)的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)［24-25］;③CT導(dǎo)航于術(shù)前獲得的圖像資料，從CT掃描到導(dǎo)航的這一時(shí)間間隔或從配準(zhǔn)(registration)到導(dǎo)航的這一時(shí)間間隔中，在嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的節(jié)段性不穩(wěn)病例中，可能會(huì)增加術(shù)中定位錯(cuò)誤的發(fā)生機(jī)會(huì);另外，術(shù)中作用于脊柱上的應(yīng)力可能會(huì)導(dǎo)致已安置好的椎弓根螺釘內(nèi)固定裝置發(fā)生移位［26］;④導(dǎo)航設(shè)備的昂貴價(jià)格使得這種技術(shù)很難普及，而徒手置釘技術(shù)則無此限制;⑤導(dǎo)航設(shè)備占據(jù)手術(shù)室空間、需要更多人員操作，引起手術(shù)室密度過大，可能引起器械污染;⑥與導(dǎo)航系統(tǒng)本身相關(guān)的軟件及硬件錯(cuò)誤也逐漸暴露出來。另外，雖然導(dǎo)航設(shè)備比徒手置釘技術(shù)擁有更高的準(zhǔn)確性，但徒手置釘技術(shù)的臨床結(jié)果的安全性卻與其相差無幾，螺釘誤置率的高低并沒有影響到臨床結(jié)果的好壞［27-29］。Parker等［3］報(bào)道的 1.7% 的螺釘誤置率以及低并發(fā)癥發(fā)生率更是表明了徒手置釘技術(shù)的準(zhǔn)確性與安全性。

3.2 對(duì)結(jié)果的討論

3.2.1 胸、腰椎節(jié)段置釘?shù)臏?zhǔn)確性

本研究結(jié)果顯示徒手置釘技術(shù)的螺釘誤置率38.18%，與相關(guān)報(bào)道相一致。胸腰椎的螺釘誤置率區(qū)別存在顯著差異(χ2檢驗(yàn)，P＜0.01)，而且這種差異主要體現(xiàn)在外側(cè)皮質(zhì)穿破上，這可能是由于胸椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎弓根及椎體較小，脊髓活動(dòng)范圍小，發(fā)生內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破則更可能損傷脊髓神經(jīng)，因此在不使用C形臂X線機(jī)透視、導(dǎo)航等技術(shù)協(xié)助的情況下，醫(yī)生對(duì)此常見的處理方式為使用經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)(in-out-in)的進(jìn)釘方式，以避免在椎弓根較小的胸椎置釘時(shí)發(fā)生內(nèi)側(cè)穿破而帶來危險(xiǎn)。文獻(xiàn)中已有對(duì)此種皮質(zhì)穿破類型的考慮，Youkilis等［26］在對(duì)椎弓根皮質(zhì)穿破的分類學(xué)方法中將“通過肋椎關(guān)節(jié)的外側(cè)故意進(jìn)釘點(diǎn)”(intentional lateral screw entry through the costovertebral joint)作為“假3級(jí)穿破”(False grade 3)劃分出來，以便與真正的胸椎椎弓根外側(cè)皮質(zhì)穿破(True grade 3)區(qū)別，前者作為一種外科置釘技術(shù)用于椎弓根較小的胸椎是有意為之，而后者則是真正的螺釘誤置。因此，本研究中真正無意識(shí)的螺釘誤置率可能要比上述結(jié)果要低。

關(guān)于皮質(zhì)穿破的距離，這在不同的誤置螺釘類型中呈現(xiàn)很明顯的分化趨勢(shì)(見圖4)。LCP的穿破距離大體上很明顯的高于MCP，而且LCP的穿破距離主要集中在4～8 mm(占71.81%)，MCP的穿破距離主要集中在2～6 mm(93.1%);另外，根據(jù)Abul-Kasim等［1］的分類方法，本研究中LCP 2型螺釘在LCP中的比例(69.13%)也很明顯高于MCP 2型在MCP中的比例(24.14%)。

3.2.2 側(cè)彎凹、凸側(cè)置釘?shù)臏?zhǔn)確性

本研究顯示在凹、凸側(cè)置釘對(duì)螺釘誤置率沒有影響，這與Su等［30］的研究結(jié)果相一致;但是本研究結(jié)果顯示雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者卻均更傾向于在凸側(cè)發(fā)生，這與Abul-Kasim等［31］的研究不太一致，他的研究表明凹側(cè)更易發(fā)生內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破(P＜0.01)。

3.2.3 患者左、右側(cè)置釘?shù)臏?zhǔn)確性

有趣的是，本研究顯示在患者右側(cè)置釘時(shí)更易發(fā)生椎弓根外側(cè)皮質(zhì)穿破，而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破也有這種傾向，這與Abul-Kasim等［31］的研究也是不一致的，他們的研究結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)穿破更易在左側(cè)發(fā)生(P ＜0.01)。

3.2.4 對(duì)結(jié)果的思考

這些臨床研究結(jié)果的不一致性，引人思考:醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)(比如在置釘時(shí)是否會(huì)意識(shí)到椎體旋轉(zhuǎn)而試圖克服旋轉(zhuǎn)帶來的置釘困難，甚至產(chǎn)生矯枉過正等)、習(xí)慣(例如右利手與左利手在不同側(cè)的方便性可能不一樣等)是否可能會(huì)對(duì)這些結(jié)果產(chǎn)生一定影響?畢竟臨床上大部分的研究?jī)H能對(duì)一些可測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而很少涉及一些經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣對(duì)結(jié)果的影響，而醫(yī)師們的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣對(duì)臨床結(jié)果差異性的貢獻(xiàn)有多少也無從得知，這可能需要更進(jìn)一步的研究。

3.2.5 安全性

盡管報(bào)道的徒手置釘技術(shù)的螺釘誤置率大小不一，但神經(jīng)血管等并發(fā)癥均非常罕見［3，8，20，28，30，32-35］。在本研究中沒有因?yàn)槁葆斦`置而發(fā)生神經(jīng)或大血管并發(fā)癥的病例，這與之前的文獻(xiàn)研究是也相一致的。值得一提的是，在所有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破的螺釘中，有2枚螺釘穿破距離＞6 mm(分別為6 mm、7 mm，分屬 T12、T9，見圖9)，但并沒有產(chǎn)生任何脊髓或神經(jīng)損害癥狀，考慮到CT掃描可能造成的偽影以及測(cè)量誤差等(通常在2 mm以內(nèi)［1］)等這可能也進(jìn)一步證實(shí)了T10～L4椎體“安全區(qū)”的存在，這是 Gertzbein等［28］在通過對(duì)40例胸腰椎(T7～L4)骨折患者的71枚胸椎椎弓根螺釘行CT掃描分析后得出的結(jié)論。他認(rèn)為＜4 mm的內(nèi)側(cè)壁穿破是一個(gè)“安全區(qū)域”(safe zone)，包括2 mm的硬膜外腔和2 mm的蛛網(wǎng)膜下腔，而Kim等［9］則進(jìn)一步將4～8 mm的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破歸結(jié)為“可疑安全區(qū)域”。另外，雖然LCP的穿破距離本研究中較高，最高達(dá)12 mm(T5椎體)，但在所有病例中并未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。基于以上結(jié)果，如果將“內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿破距離＜4 mm、外側(cè)皮質(zhì)穿破距離＜6 mm”作為臨床上安全的置釘距離的話，本研究結(jié)果顯示徒手置釘?shù)陌踩詾?6.55%。

圖9 本研究中的誤置螺釘Fig.9 Misplaced-screw cases in this research

3.2.6 影響置釘準(zhǔn)確性的可能原因分析

引起螺釘誤置的原因可能是多方面的。在所有螺釘置入之前都需要使用椎弓根探子加深釘?shù)啦⑹褂锰结樚綔y(cè)椎弓根各壁的完整性，而術(shù)后CT掃描顯示的螺釘誤置說明術(shù)中使用探針以評(píng)估皮質(zhì)穿破可能是不可靠的［3］;另外，側(cè)凸畸形病例中椎弓根發(fā)育畸形、椎體旋轉(zhuǎn)等客觀因素也可能是引起螺釘誤置的部分原因;在畸形矯正過程中，某些程序(如去旋轉(zhuǎn)、撐開、加壓等)可能會(huì)使已置入的處于準(zhǔn)確位置的螺釘發(fā)生移動(dòng)，引起椎弓根部分骨折，從而出現(xiàn)CT上表現(xiàn)的螺釘誤置，即使這些螺釘誤置的發(fā)生并非與螺釘置入本身有關(guān);而胸椎進(jìn)釘點(diǎn)的選擇可能會(huì)對(duì)胸椎的高螺釘誤置率尤其是外側(cè)皮質(zhì)穿破有貢獻(xiàn)，而這作為一種外科技術(shù)的結(jié)果也并非屬于真正意義上的螺釘誤置。而考慮到本研究為回顧性研究，筆者無法明確地說明螺釘誤置的發(fā)生是與螺釘置入本身有關(guān)還是與手術(shù)中的一些相關(guān)程序相關(guān)，在這方面需要進(jìn)行更多的深入研究。

3.2.7 臨床應(yīng)對(duì)策略

基于上述這些可能引起螺釘誤置的原因分析，為了更好地避免螺釘誤置，在使用徒手置釘技術(shù)的過程中，外科醫(yī)生在使用椎弓根探子進(jìn)行釘?shù)罍?zhǔn)備、使用探針探測(cè)椎弓根壁完整性以及螺釘置入過程中需要變得非常謹(jǐn)慎和細(xì)心，在畸形矯正程序(如去旋轉(zhuǎn)、撐開、加壓等)中要適當(dāng)?shù)匕盐蘸昧Χ群统潭龋谧畲蟪潭壬蠝p少螺釘誤置，因?yàn)榕c螺釘置入相關(guān)的任何一個(gè)步驟都可能引起螺釘誤置。

3.2.8 不足之處

本研究亦存在一定缺陷，如病例樣本數(shù)較少;椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)量評(píng)估采用X線片上Nash-Moe旋轉(zhuǎn)度分級(jí)方法，相對(duì)于使用CT橫斷面上具體的旋轉(zhuǎn)角度測(cè)量，必然使精確度下降;未測(cè)量具體椎弓根的直徑(上下徑和橫徑)以及未分析具體螺釘?shù)闹睆降取?/p>

基于上面的研究結(jié)果及討論，本研究結(jié)論如下:①徒手置釘技術(shù)在脊柱畸形矯正中的應(yīng)用是安全的，可以避免使用術(shù)中透視、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等帶來的不利影響。②外側(cè)壁穿破是最常見的穿破類型，在胸椎的發(fā)生率比在腰椎高，在胸椎使用計(jì)算機(jī)圖像系統(tǒng)等協(xié)助置釘可能更有應(yīng)用價(jià)值。

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