任記彬，李宜照，李 靜，王 賓，李建偉

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)及頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的有效方式，同其他頸椎后路術(shù)式一樣，也會(huì)發(fā)生術(shù)后上肢麻痹，特別是C5神經(jīng)根麻痹。目前對于C5神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)因素仍存在爭議。本文采用病例對照研究方法，探討與該并發(fā)癥有關(guān)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2003年9月～2011年9月，本院行頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療CSM及OPLL病例共248例;其中男188例，女60例;年齡26～84歲，平均57歲;CSM180例，OPLL 68例。所有病例均無術(shù)后脊髓癥狀加重情況，隨訪5～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。將出現(xiàn)無脊髓癥狀加重的三角肌和/或肱二頭肌麻痹伴/不伴肩部感覺異常作為C5神經(jīng)根麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹者作為病例組，共10例;其中男7例，女3例;年齡48～72歲，平均60.1歲;CSM 6例，OPLL 4例。在未發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹者中隨機(jī)選取30例作為對照組;其中男23例，女7例;年齡38～74歲，平均58.9歲;CSM 23例，OPLL 7例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

全麻俯臥位，取C2～7后正中切口，依次暴露，注意保護(hù)半棘肌在C2和C7棘突上的止點(diǎn)，椎板向兩側(cè)分開并小心分離硬脊膜背側(cè)的粘連。在棘突上鉆孔，將3塊寬約2 cm羥基磷灰石人工骨用2根10號線分別交叉固定于C4～6棘突間。術(shù)后第2天在頸托保護(hù)下床活動(dòng)，戴頸托2～3周。

1.3 影像學(xué)評價(jià)

術(shù)前頸椎中立側(cè)位 X線片:測量頸椎 Cobb角［3］和 Borden 值［4］(見圖1)。術(shù)前脊髓造影 CT(CT myelography，CTM):①分別測量 C4/C5平面左、右椎間孔寬度［3］。②C5上關(guān)節(jié)突前凸程度［3］。③C3/C4、C4/C5、C5/C6節(jié)段脊髓扁平率［5］(見圖2)。以上數(shù)據(jù)采用盲法由2人分別獨(dú)立測量完成后取平均值。術(shù)前MRI:T2加權(quán)像正中矢狀位上頸髓 C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7節(jié)段有無高信號情況［6］(見圖3)。

圖1 X線片頸椎曲度測量方法Fig.1 Measurement of cervical curvature on X-ray film

圖2 CTM測量方法(C4/C5)Fig.2 Measurement on CTM(C4/C5)

圖3 術(shù)前頸椎T2 WI MRI正中矢狀位像顯示C4/C5髓內(nèi)高信號(箭頭)Fig.3 Preoperative sagittal T2-weighted MRI image shows high intensity area at C4/C5(arrow)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn);P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

本病例組中1例為三角肌和肱二頭肌均受累，9例僅三角肌受累。肌力1～4級，末次隨訪時(shí)均恢復(fù)為4～5級，C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生時(shí)間大部分在術(shù)后1周內(nèi)，有4例同時(shí)伴有肩部感覺異常，均出現(xiàn)于肌肉受累側(cè)(見表1)。

病例組的頸椎 Cobb 角為 21.5°±3.1°、Broden值為(12.3±2.5)mm 均大于對照組［18.5°±4.0°、(10.1 ±2.7)mm］，且 2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2);但2組患者各節(jié)段脊髓扁平率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。所有患者中，麻痹側(cè)與非麻痹側(cè)在C4/C5平面椎間孔寬度、C5上關(guān)節(jié)突前凸程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。比較2組病例在術(shù)前MRI T2加權(quán)像上 C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7節(jié)段頸髓有和無高信號的例數(shù)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表4)。

3 討 論

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)因其簡單、安全、有效而得到了廣泛應(yīng)用，然而術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹仍然是個(gè)較難預(yù)測的并發(fā)癥，雖然其發(fā)生率較低及預(yù)后良好，但患者仍會(huì)因此對手術(shù)效果不滿意［3］。Sakaura等［1］統(tǒng)計(jì)1986年4月～2002年10月文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)頸椎前后路手術(shù)均可發(fā)生此并發(fā)癥，發(fā)生率平均為4.7%(0% ～30%)，一半的患者同時(shí)有運(yùn)動(dòng)及感覺異常，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1 d～1周內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生于術(shù)后2～4周，其中92%發(fā)生于單側(cè)，雙側(cè)者僅占8%。Sasai等［2］回顧了單純行椎管擴(kuò)大成形術(shù)的文獻(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為5% ～20%。本研究中C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為4%，與上述研究相似。

目前對于如何定義C5神經(jīng)根麻痹仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些作者認(rèn)為因?yàn)楹茈y清楚地將椎管擴(kuò)大成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹所致的C5支配區(qū)感覺異常和術(shù)后軸性痛所致的肩部疼痛不適區(qū)分開來，所以將出現(xiàn)無脊髓癥狀加重的三角肌和/或肱二頭肌麻痹伴/不伴感覺異常作為C5神經(jīng)根麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，而有些作者將單獨(dú)出現(xiàn)的肩部感覺異常也歸類于C5神經(jīng)根麻痹［6-7］。本文作者發(fā)現(xiàn)患者有時(shí)很難準(zhǔn)確地描述肩背部感覺異常的部位及類型，所以為了研究方便采用前一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，C5神經(jīng)麻痹的發(fā)病機(jī)制仍沒有完全清楚［8］。通常認(rèn)為神經(jīng)根損害或脊髓節(jié)段性病變是導(dǎo)致術(shù)后C5麻痹的原因，關(guān)于其病理機(jī)制的主要假說有:①術(shù)中對神經(jīng)根的直接損傷;②減壓后脊髓后移對神經(jīng)根牽拉所致的栓系效應(yīng);③減壓后脊髓后移對根動(dòng)脈牽拉所致脊髓缺血;④術(shù)后脊髓缺血再灌注損傷。對于與以上假說有關(guān)的可能導(dǎo)致術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的一些術(shù)前危險(xiǎn)因素也存在爭議。

表1 病例組的基本資料Tab.1 Demographic date of patients in case group

表2 2組在頸椎曲度及脊髓扁平率方面的比較Tab.2 Cervical curvature，spinal cord flatness between 2 groups

表3 患者C4/C5椎間孔直徑及C5上關(guān)節(jié)突前凸程度Tab.3 Width of C4/C5foramen and anterior protrusion of C5superior articular process between palsy and normal cases

表4 2組患者各節(jié)段脊髓高信號情況Tab.4 High intensity area at C3-C7level of patients in 2 groups

多數(shù)作者認(rèn)為由于椎管擴(kuò)大成形術(shù)后的脊髓后移牽拉C5神經(jīng)根，造成C5神經(jīng)根在鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)上受壓所產(chǎn)生的栓系效應(yīng)是C5神經(jīng)根麻痹的病理機(jī)制。導(dǎo)致C5神經(jīng)根易受損傷的解剖特點(diǎn)包括:①C4/C5的椎間關(guān)節(jié)更突向前;②C5神經(jīng)根較其他節(jié)段的短;③C5節(jié)段通常位于減壓節(jié)段的頂點(diǎn)且后移的程度最大。一項(xiàng)多中心回顧性研究認(rèn)為脊髓后移致C5神經(jīng)根損傷是此并發(fā)癥發(fā)生的原因，并認(rèn)為術(shù)前CT測量發(fā)現(xiàn)C4/C5間隙椎間孔狹窄程度重以及C5上關(guān)節(jié)突前凸程度大者易發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，對易患個(gè)體同時(shí)行椎間孔切開術(shù)可有效的預(yù)防術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹［3］。夏友敬等［9］也認(rèn)為頸椎后路手術(shù)中C4/C5節(jié)段雙側(cè)的椎間孔切開擴(kuò)大，能夠在一定程度上預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹與C4/C5間隙椎間孔狹窄程度以及C5上關(guān)節(jié)突的前凸程度有關(guān)，也與脊髓扁平率無關(guān)，這與Uematsu等［10］研究結(jié)果相同。有學(xué)者認(rèn)為由于術(shù)前脊髓受壓處于亞臨床病理狀態(tài)，減壓后相應(yīng)受壓節(jié)段因缺血再灌注損傷致?lián)p傷進(jìn)一步加重，是術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的重要原因，術(shù)前MRI T2加權(quán)像上存在頸髓內(nèi)高信號是其危險(xiǎn)因素［11］。本研究中比較了病例組與對照組C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7節(jié)段脊髓高信號情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析并未發(fā)現(xiàn)兩者有關(guān)。本研究通過2種頸椎曲度測量方法分析發(fā)現(xiàn)病例組的頸椎曲度大于對照組，且2組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究組認(rèn)為頸椎曲度大的患者在行椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，其頸髓向后漂移程度大，加大了對神經(jīng)根(尤其是C5神經(jīng)根)牽拉的可能性和程度，從而增加了發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)性。

筆者認(rèn)為術(shù)前較大的頸椎曲度是發(fā)生頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性研究，而且存在病例數(shù)較少，僅行單因素分析等缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步行多因素分析或大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步明確其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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