周如女，羅玲，周嫣，黃玲，金晶，朱佳，徐筠，張炯，翟瑾

(1.上海市東方醫(yī)院 急診內(nèi)科，上海 200435；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部;3.上海市東方醫(yī)院 供應(yīng)室; 4.上海市東方醫(yī)院 普外科)

改性幾丁質(zhì)噴霧劑預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的效果

周如女1，羅玲2，周嫣2，黃玲1，金晶1，朱佳1，徐筠3，張炯4，翟瑾1

(1.上海市東方醫(yī)院 急診內(nèi)科，上海 200435；2.上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部;3.上海市東方醫(yī)院 供應(yīng)室; 4.上海市東方醫(yī)院 普外科)

目的探討改性幾丁質(zhì)噴霧劑預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的效果。方法按入院先后將2012年5-8月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科收治的留置尿管患者84例分為觀察組與對(duì)照組各42例，對(duì)照組按護(hù)理常規(guī)留置尿管，觀察組在常規(guī)護(hù)理后，局部噴灑改性幾丁質(zhì)噴霧劑于導(dǎo)尿管與尿道口的吻合處。兩組患者均于留置導(dǎo)尿后第7天，用無菌棉球蘸取無菌生理鹽水從導(dǎo)尿管與尿道口吻合處采樣，比較兩組患者樣本細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。結(jié)果觀察組患者和對(duì)照組患者留置導(dǎo)尿第7天導(dǎo)尿管與尿道口吻合處細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果顯示，兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為30.95%(13/42)、47.61%(20/42)，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.212,P<0.05)。結(jié)論改性幾丁質(zhì)噴霧劑對(duì)留置導(dǎo)尿管后導(dǎo)尿管與尿道口吻合處的局部清潔消毒效果顯著。

留置導(dǎo)尿；改性幾丁質(zhì)噴霧劑；尿路感染

留置導(dǎo)尿致尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)是臨床上常見的醫(yī)院感染，醫(yī)院尿路感染占醫(yī)院感染的35%～50%, 居醫(yī)院感染的首位。劉丁等[1]報(bào)道CAUTI平均發(fā)生率為53.8%(261/485) 。隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長(zhǎng)，菌尿陽(yáng)性率逐日增加，導(dǎo)尿管留置3～21 d,患者菌尿發(fā)生率按每日5%遞增[2]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科收治的對(duì)象以老年、體弱、重癥患者居多，科內(nèi)2/3以上的患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。為降低留置尿管患者尿路感染的發(fā)生率，我科在部分留置尿管患者的導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理中加用了改性幾丁質(zhì)噴霧劑噴灑局部消毒，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年5-8月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科收治的留置尿管患者84例,其中男43例、女41例，年齡45～70歲，平均(58±1.27)歲。按入院先后將患者分為觀察組與對(duì)照組各42例，兩組患者的性別、年齡及留置尿管時(shí)間等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)尿常規(guī)檢查結(jié)果均為陰性，且未接受抗生素治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已存在尿路感染；(2)更換留置尿管者；(3)入院后留置導(dǎo)尿期間給予膀胱沖洗者；(4)靜脈滴注或口服抗生素治療者。

1.2 方法 所用尿管全部采用巴德公司生產(chǎn)的一次性導(dǎo)尿管, 規(guī)格16～20Fr(30 ml)。 每例于入院時(shí)留中段尿做尿常規(guī)檢測(cè), 菌尿陽(yáng)性者排除。觀察組和對(duì)照組在留置尿管后均不予膀胱沖洗治療，兩組均依照留置尿管護(hù)理常規(guī)，每天進(jìn)行2次導(dǎo)尿管護(hù)理，所用消毒液為10%聚維酮碘溶液；集尿袋更換時(shí)間統(tǒng)一為每周2次，更換集尿袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。觀察組于每次導(dǎo)尿管護(hù)理時(shí)加用改性幾丁質(zhì)噴霧劑噴灑導(dǎo)尿管與尿道口吻合處。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者全部于留置導(dǎo)尿后第7天在嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作下, 用無菌棉球蘸取無菌生理鹽水從導(dǎo)尿管與尿道口吻合處采樣，按要求樣本送細(xì)菌室進(jìn)行菌落培養(yǎng)，比較兩組患者導(dǎo)尿管與尿道口吻合處菌落培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

2 結(jié)果

觀察組患者和對(duì)照組患者留置導(dǎo)尿后第7天導(dǎo)尿管與尿道口吻合處細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果顯示，兩組患者的細(xì)菌陽(yáng)性率分別為30.95%(13/42)、47.61%(20/42)，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.212,P<0.05)。

3 討論

3.1 避免留置導(dǎo)尿所致尿路感染的重要性 留置導(dǎo)尿是臨床上十分普遍的有創(chuàng)護(hù)理操作技術(shù)之一，可以有效緩解尿儲(chǔ)留、尿失禁、前列腺肥大等患者的痛苦，同時(shí)便于隨時(shí)監(jiān)測(cè)昏迷、休克、危重患者的尿量情況變化，為挽救生命爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。但作為有創(chuàng)技術(shù)，留置導(dǎo)尿不可避免地會(huì)造成尿道黏膜的損傷，破壞人體天然防御屏障, 故而會(huì)增加逆行感染的機(jī)會(huì)。因此，避免留置導(dǎo)尿所致尿路感染十分重要，具體措施為：

3.1.1 置管過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 患者留置尿管時(shí)，須避免尿道口的細(xì)菌污染尿管的前端，進(jìn)而將細(xì)菌帶入膀胱。Barford等[3]的研究結(jié)果表明，插管時(shí)污染了導(dǎo)管的末端是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)、外壁進(jìn)入膀胱的主要原因。同時(shí)，插管動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道。插管過程中若不順利，拔出的尿管不可再行插入，需更換新的尿管后后重新插入，以降低污染導(dǎo)管造成感染的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，操作者均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，動(dòng)作輕柔，插管過程中，患者未主訴明顯不適，插管后未出現(xiàn)血尿等尿道損傷的情況。

3.1.2 應(yīng)選擇粗細(xì)合適的尿管 若選擇的尿管過粗，會(huì)損傷患者尿道，為細(xì)菌入侵開放門戶，而選擇的尿管過細(xì)，則會(huì)增大尿管與患者尿道管壁間的間隙，加上尿管對(duì)管壁機(jī)械性的刺激，促使尿道分泌物增加，兩者作用，會(huì)促進(jìn)細(xì)菌在尿道內(nèi)的生長(zhǎng)繁殖。并且，過細(xì)的尿管也易堵塞，造成引流不暢，增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，無前列腺肥大等尿道狹窄的患者，給予使用18 Fr(30 ml)的尿管，插管后未出現(xiàn)漏尿或血尿等情況。

3.1.3 應(yīng)選擇合適材質(zhì)的尿管 研究[4]證明，橡膠導(dǎo)管引發(fā)的尿道炎占22%，而硅膠導(dǎo)管僅為2%，橡膠導(dǎo)管對(duì)黏膜刺激性大，質(zhì)地較硬，在置尿管的過程中，易造成尿道黏膜損傷，容易引起尿道炎癥；乳膠導(dǎo)管易造成鳥糞石、磷酸鈣沉積結(jié)塊；硅膠導(dǎo)管組織相容性好，刺激性小，適于較長(zhǎng)時(shí)間留置。黃位耀等[5]將全硅橡膠導(dǎo)尿管與乳膠導(dǎo)尿管進(jìn)行臨床比較后，建議對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者應(yīng)首選全硅橡膠導(dǎo)尿管，其次是乳膠導(dǎo)尿管，最后是橡膠導(dǎo)尿管。目前，我國(guó)醫(yī)院廣泛使用的導(dǎo)尿管為硅化乳膠導(dǎo)尿管，即在天然乳膠導(dǎo)尿管表面包被一層硅橡膠，它以適中的價(jià)格在我國(guó)臨床被廣泛使用，本次研究中使用的即是硅化乳膠導(dǎo)尿管。

3.1.4 應(yīng)避免長(zhǎng)期留置尿管 陳云霞[6]的研究指出, 插尿管當(dāng)日尿路感染的發(fā)生率為4.1%，留置導(dǎo)尿管3、7和11 d后尿路感染的發(fā)生率依次為11%、26%和72%。喻學(xué)紅[7]的研究也指出, 短期留置導(dǎo)尿患者尿路感染的發(fā)生率每日以8%～10%的速度遞增, 而長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者的尿路感染的發(fā)生率幾乎為100%。而本次研究的結(jié)果也顯示，留置尿管7 d后，兩組患者導(dǎo)尿管與尿道口吻合處細(xì)菌菌落陽(yáng)性例數(shù)均顯著增加。尿管留置時(shí)間依患者病情而定，臨床上，許多患者無法縮短留置時(shí)間，本次研究即為預(yù)防長(zhǎng)期留置尿管的患者并發(fā)尿路感染而采取的措施。

3.1.5 指導(dǎo)患者多飲水 無限制攝入量的患者，每日可飲水2000 ml以上，生成的大量尿液能不斷沖洗泌尿道，盡快排出細(xì)菌和毒素，保持泌尿道清潔。同時(shí)，每日對(duì)患者進(jìn)行夾管訓(xùn)練，訓(xùn)練其膀胱功能，并注意患者有無拔管指征，盡早拔管。對(duì)無生活自理能力患者的家屬要做好宣教工作，若患者集尿袋、尿管或?qū)蚩谟形廴?，需及時(shí)告知，給予消毒；若翻身過程中集尿袋和尿管出現(xiàn)滑脫，不可自行接合，需嚴(yán)格消毒后再行連接。在本次研究中，對(duì)兩組患者及其家屬均注意傳達(dá)了以上宣教內(nèi)容。

3.1.6 更換集尿袋須注意無菌原則 集尿袋位置要低于膀胱，以避免尿液反流。同時(shí)，若沒有尿管堵塞、渾濁、血尿等必須行膀胱沖洗的情況，應(yīng)避免行膀胱沖洗。因?yàn)榘螂讻_洗開放了留置導(dǎo)尿的密閉環(huán)境，利于細(xì)菌入侵，尿管與集尿袋的接口處反復(fù)拆分操作易被污染，加大了細(xì)菌進(jìn)入尿道的可能性。本次研究中，所有患者按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)要求每周更換集尿袋2次。

3.1.7 做好會(huì)陰部及導(dǎo)尿管的日常護(hù)理 有研究[8]證實(shí)，留置尿管患者逆行感染的細(xì)菌主要通過導(dǎo)尿管與尿道口連接處進(jìn)入膀胱。因此，做好會(huì)陰部護(hù)理，提高導(dǎo)尿管與尿道吻合處消毒的有效性對(duì)防治尿路感染有重要意義。因此，臨床上需使用一種高效、持久的消毒劑消毒該吻合處，以阻止細(xì)菌沿尿管與尿道黏膜之間，經(jīng)尿道外口上行至膀胱，最終上達(dá)至腎盂、腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)而感染到整個(gè)泌尿系統(tǒng)。本科室曾使用10%的聚維酮碘棉球擦拭導(dǎo)尿管與尿道口吻合處,2次/d，進(jìn)行消毒，但預(yù)防尿路感染的效果不理想，而在加用改性幾丁質(zhì)噴霧劑后，尿道口的菌落數(shù)目下降，說明了改性幾丁質(zhì)噴霧劑對(duì)導(dǎo)尿管與尿道口吻合處的局部清潔消毒效果顯著。

3.2 尿路感染的致病菌 周蓉等[9]的研究顯示,尿路感染的主要致病菌依次為大腸埃希菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌、銅綠假單胞菌。鐘惟德等[10]的研究顯示，從導(dǎo)尿管外逆行感染的，以革蘭陰性細(xì)菌為主，約占65%，主要包括大腸埃希菌、痢疾桿菌、不動(dòng)桿菌及克雷伯菌屬，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主。王健等[11]的研究顯示，尿路感染病原菌中最常見的為大腸埃希菌，其次是凝固酶陰性葡萄球菌、真菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬、變形菌屬、銅綠假單胞菌。因此，尿路感染中的最常見致病菌為：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、變形菌屬、銅綠假單胞菌。

3.3 改性幾丁質(zhì)噴霧劑的藥理作用及臨床應(yīng)用 改性幾丁質(zhì)和聚維酮碘是改性幾丁質(zhì)噴霧劑的主要活性成分。改性幾丁質(zhì)即甲殼素，是從深海貝殼中提煉出的一種生物活性物質(zhì)，它是一種帶正電荷的動(dòng)物纖維素，分子量在100萬(wàn)以上，化學(xué)名為聚乙酰氨基葡萄糖，不溶于酸堿。改性幾丁質(zhì)因自身帶有靜電，故而具有很強(qiáng)的吸附性，可以吸附周圍的毒素和炎癥介質(zhì)，從而減輕局部的損傷。它參與抑制發(fā)生炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，如滲出、毛細(xì)血管通透性增加等，其可致病原體隔離窒息死亡，因而具有較強(qiáng)的殺菌消毒作用，可縮短炎癥發(fā)生的過程。有文獻(xiàn)[12]指出，改性幾丁質(zhì)對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌的殺菌率是100%。聚維酮碘是一種有機(jī)碘，以聚乙烯吡絡(luò)烷酮作為載體，可以提高碘的穩(wěn)定性和溶解度，同時(shí)其自身又是優(yōu)良的表面活性劑，能提高藥液對(duì)組織的浸潤(rùn)和滲透，可增強(qiáng)碘的殺菌作用。因而聚維酮碘具有廣譜、高效、穩(wěn)定性好、無過敏性反應(yīng)、無刺激性等特點(diǎn)。聚維酮碘與皮膚黏膜接觸后會(huì)釋放出活性碘，活性碘可直接作用于菌體的蛋白質(zhì)，干擾其氨基酸的合成，降低脂質(zhì)膜的流動(dòng)性，從而殺死微生物。因而，活性碘對(duì)各種細(xì)菌、芽孢、真菌、原蟲、衣原、支原體、病毒均有殺滅作用。故而改性幾丁質(zhì)噴霧劑適用于各類感染，如細(xì)菌性、真菌性、病毒性等引發(fā)的皮膚感染，口腔、咽喉、陰道、牙周等部位的混合感染；小面積燒傷、燙傷、壓瘡、痔瘡、潰瘍、皮膚濕疹等的創(chuàng)面感染。同時(shí)，改性幾丁質(zhì)噴霧劑也適用于手術(shù)部位和術(shù)者手皮膚消毒，以及接觸性皮膚感染的預(yù)防和治療等[9]。對(duì)于改性幾丁質(zhì)噴霧劑預(yù)防留置尿管患者尿路感染的研究鮮有報(bào)道。故而，本次研究將改性幾丁質(zhì)噴霧劑應(yīng)用于尿管與尿道口處的局部消毒，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比導(dǎo)尿管與尿道口吻合處細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明改性幾丁質(zhì)噴霧劑可抑制導(dǎo)尿管與尿道口吻合處細(xì)菌的滋生，從而起到預(yù)防細(xì)菌由導(dǎo)尿管與尿道口吻合處進(jìn)入泌尿系統(tǒng)后并發(fā)尿路感染的作用。改性幾丁質(zhì)噴霧劑使用衛(wèi)生且便捷，封口設(shè)計(jì)減少了藥品的揮發(fā)，最大程度地保留了藥效，避免了聚維酮碘使用過程中會(huì)揮發(fā)的缺陷，它無刺激，用于會(huì)陰部敏感肌膚處無不適感，且無色無味，患者易于接受。將其噴于尿道口，在導(dǎo)尿管與尿道口的吻合處起到殺菌消毒作用的同時(shí)，也建立起了一個(gè)保護(hù)膜，保護(hù)此處免受細(xì)菌入侵，在一段時(shí)期內(nèi)處于無菌狀態(tài)，還可減輕尿道口與尿管的摩擦，避免尿道口的損傷。

4 小結(jié)

CAUTI是公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，探討有效的預(yù)防方法和護(hù)理對(duì)策是本研究的方向。本研究通過對(duì)比兩種不同消毒方法，發(fā)現(xiàn)改性幾丁質(zhì)噴霧劑對(duì)留置尿管后導(dǎo)尿管與尿道口吻合處的局部清潔消毒有顯著效果，可阻止尿道口的細(xì)菌的侵入，故而認(rèn)為其對(duì)預(yù)防CAUTI的發(fā)生有重要作用。而CAUTI發(fā)生的相關(guān)因素有很多，如何進(jìn)一步降低留置尿管后尿路感染的發(fā)生率，有待各位同仁更深入的研究。

[1] 劉丁,陳萍,成瑤,等.留置導(dǎo)尿管患者泌尿道感染前瞻性研究[J].中國(guó)感染與化療雜志,2007,7(6):432-434.

[2] 岳素芹,張延霞,袁康.醫(yī)院內(nèi)尿路感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(5):358.

[3] Barford J M，Anson K，Hu Y，et a1．A model of catheter-associated urinary tract infection initiated by bacterial contamination of the catheter tip[J]．BJU Int，2008，102(1)：67-74．

[4] 中野博.導(dǎo)尿引起的感染及其預(yù)防管理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):醫(yī)院管理分冊(cè)，1989,6(2)：71.

[5] 黃位耀,韋莉萍,紀(jì)玉桂,等．全硅橡膠和乳膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的臨床比較[J]．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(8)：1026-1027．

[6] 陳云霞.留置導(dǎo)尿患者引起尿路感染的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(11):18-19.

[7] 喻學(xué)紅.導(dǎo)尿與尿路感染的分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(6):12-13.

[8] Garibaldi R A,Burke J P,Britt M R,et a1.Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria[J].N Engl J Med,1980,303(6)：316-318．

[9] 周蓉,張蕓,沈菊英,等.尿路感染病原菌分布及抗菌藥物耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(3)：344-346.

[10]鐘惟德,蔡岳斌,胡建波,等.留置導(dǎo)尿管致尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001,11(6)：471-472.

[11]王健,方玲妹,李奕萍,等.尿路感染病原菌及其耐藥性的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(1):125-126.

[12]周建標(biāo)．聚維酮碘在消毒和抗感染中的應(yīng)用[J]．藥學(xué)實(shí)踐雜志，1999，17(5)：273-274．

(本文編輯：沈園園)

2013-04-28

2013-10-16

周如女，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

羅玲，E-mail:ll0929@easthospital.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.014

R472.9

A

1008-9993(2014)12-0045-03