李家樂,嚴為芳,李裴裴

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科一病區(qū)，安徽 巢湖 238000)

·護理管理·

胸腹腔惡性積液患者穿刺置管護理的失效模式與效應(yīng)分析

李家樂,嚴為芳,李裴裴

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科一病區(qū)，安徽 巢湖 238000)

目的探討失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)在胸腹腔惡性積液患者穿刺置管護理中的應(yīng)用效果。方法便利選擇2011年3月至2012年5月安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胸腹腔穿刺置管患者51例作為試驗前組，進行常規(guī)護理；選擇2012年6月至2013年8月的47例患者作為試驗組，用FMEA對置管術(shù)后可能出現(xiàn)的失效模式進行前瞻性分析，找出導致并發(fā)癥的最高危因素，制定防范優(yōu)先行動計劃和改進措施。結(jié)果應(yīng)用FMEA后，10個高危因素的危機值較試驗前組顯著降低，胸腹腔穿刺置管患者術(shù)后導管滑脫、堵塞或引流不暢、穿刺點感染的發(fā)生率均有不同程度的下降(均P<0.05)，患者對導管護理的滿意度有所提升(P<0.01)。結(jié)論應(yīng)用FMEA能夠準確把握胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理的重點環(huán)節(jié)，如導管固定、風險評估等，有效減少置管術(shù)后并發(fā)癥，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

失效模式與效應(yīng)分析；胸腹腔惡性積液;胸腹腔穿刺置管術(shù)；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(12)：55-58]

胸腹腔積液是惡性腫瘤患者晚期常見的并發(fā)癥，其形成速度快、積液量大,容易引發(fā)明顯的胸悶、氣喘等壓迫癥狀。應(yīng)用中心靜脈導管留置技術(shù)對胸腔積液、腹水進行引流及治療，因其穿刺成功率高、保留時間長、對內(nèi)臟組織損傷小、患者活動自由等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但術(shù)后護理流程中存在一定的風險隱患，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會對患者的治療造成影響。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新的質(zhì)量管理理念，適合檢視風險照護的流程，是找出及矯正失效因子、防范錯誤于未然的一種風險管理方法。其核心是采用量化方法尋找、分析失效的潛在原因并予以處理，從而達到質(zhì)量改進的目的[2]。我科于2012年6月至2013年8月開始應(yīng)用FMEA理念，對胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理流程進行失效模式與潛在風險原因分析評估，對持續(xù)改進置管術(shù)后護理質(zhì)量、預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2011年3月至2012年5月在我科行胸腹腔穿刺置管術(shù)的患者51例作為試驗前組，男29例、女22例，年齡24～85歲，平均(60.16±3.25)歲；其中肺癌17例，卵巢癌9例，胃癌8例，乳腺癌3例，胰腺癌3例，肝癌2例，宮頸癌2例，前列腺癌2例，縱膈惡性腫瘤1例，淋巴瘤1例，多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌1例，膽囊癌1例，鼻咽癌1例。選擇2012年6月至2013年8月的患者47例作為試驗組，男32例、女15例，年齡33～88歲，平均(63.29±2.87)歲；其中肺癌11例，胃癌6例，卵巢癌6例，胰腺癌6例，肝癌3例，宮頸癌2例，結(jié)腸癌2例，淋巴瘤2例，惡性胸腺瘤2例，縱膈惡性腫瘤1例，乳腺癌1例，腎癌1例，食道癌1例，頭皮血管瘤1例，多發(fā)性漿膜腔積液1例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊和確定主題 腫瘤科FMEA團隊由1名護士長、1名?？谱o士、3名主管護師、4名高年資護師組成，學歷均在大專以上，且精通業(yè)務(wù)、掌握?？谱o理質(zhì)量標準和評價方法，熟悉護理風險管理組織流程并接受了FMEA知識的系統(tǒng)培訓。確定主題為應(yīng)用FMEA預防胸腹腔穿刺置管術(shù)后患者護理并發(fā)癥。

1.2.2 繪制流程圖 將護理流程以流程圖形式展開(表1)，以幫助小組成員對胸腹腔穿刺置管術(shù)后的潛在護理并發(fā)癥進行評估，并分步分析潛在風險[3]。

表1 胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理流程

1.2.3 分析原因 對流程中出現(xiàn)的每個步驟列出所有可能的失效模式，分析失效的原因，找出潛在失效模式。

1.2.4 計算優(yōu)先風險數(shù)(risk priority number，RPN)值 小組成員對列出的所有失效模式進行RPN評分，RPN=(O)×(D)×(S)。O表示失效模式發(fā)生的可能性，為1～10分，1分表示非常不可能發(fā)生，10分表示非?？赡馨l(fā)生；D表示假如這個失效發(fā)生，被發(fā)現(xiàn)的可能性，為1～10分，1分表示可能被及時發(fā)現(xiàn)，10分表示不可能被及時發(fā)現(xiàn)；S表示假如這個失效模式發(fā)生可能導致的后果，為1～10分，1分表示后果不嚴重，10分表示后果非常嚴重(甚至導致患者死亡)。小組成員在每個維度之間選擇一個分數(shù)，計算每個失效模式的得分。RPN值在1～1000分之間，數(shù)值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改進的部分。

1.2.5 評估結(jié)果和制定改善措施 根據(jù)FMEA小組成員計算出的每個失效模式的得分，選擇其中RPN值最高的10個失效模式，并對其原因進行分析，制定改善措施。見表2。

1.2.6 實施改進措施和觀察效果 對全科護士進行相關(guān)知識培訓，并規(guī)范胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理流程，實施改進措施；觀察措施落實后的效果，即失效模式的RPN值是否下降，如措施無法實施或無效果，需立即重新制訂新的護理措施。

1.3 觀察指標 比較兩組失效模式RPN值、胸腹腔穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者對導管護理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用FMEA前后RPN值的比較 FMEA小組成員落實改進措施后，對分值最高的10個失效模式的RPN值重新進行計算，從表3可見，10個項目的RPN值均大幅下降。

表2 胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理流程的失效模式分析與改進措施

表3 開展FMEA前后RPN值的比較(n)

2.2 應(yīng)用FMEA前后患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 應(yīng)用FMEA前后，胸腹腔穿刺置管術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為39.2%和10.6%，其中導管滑脫、堵塞或引流不暢、穿刺點感染的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.3 應(yīng)用FMEA前后患者對導管護理滿意度的比較 從表5可見，應(yīng)用FMEA后，患者對導管護理的滿意度高于應(yīng)用前(P<0.01)。

3 討論

3.1 FMEA的工作機制 FMEA是一種結(jié)合理論知識與臨床實踐經(jīng)驗的風險預測方法，強調(diào)的是事前預防而非事后糾正，是從第一道防線就將缺陷消滅在搖籃之中的有效工具。其步驟有3步：(1)進行假定，即假定護理流程中可能會產(chǎn)生的失效及失效發(fā)生可能產(chǎn)生的不良后果；(2)分析原因，即根據(jù)假定分析可能導致失效發(fā)生的原因；(3)制定措施，即根據(jù)分析的原因制定預防失效發(fā)生的措施。

3.2 完善導管維護流程、細化導管滑脫風險評估措施并加強?？婆嘤柺墙档蚏PN值的關(guān)鍵 小組成員結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗參與討論，深入分析應(yīng)用FMEA前胸腹腔穿刺置管術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥的主要原因，查找護理環(huán)節(jié)中的危險因素，針對性地討論并修訂了《胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理操作流程》，組織培訓、現(xiàn)場演練、定期考核，提高全科護理人員專科護理知識和操作技能；建立并落實管道滑脫風險評估制度，在患者置管后、病情變化評分>3分、置管時間超過7 d時，按照規(guī)定進行導管滑脫風險評分并記錄，使小組成員的風險防范意識明顯提高，對護理過程中的危險因素識別能力逐步增強，從而能有重點、有目的地觀察患者病情，并認真落實管道交接班制度和不良事件上報制度，使各環(huán)節(jié)失效模式的RPN值均顯著降低。

表4 開展FMEA前后患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

表5 開展FMEA前后患者對導管護理滿意度的比較(n)

U=4.5707，P<0.01

3.3 落實導管護理改善措施可有效降低并發(fā)癥，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進 小組成員討論修訂的《胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理操作流程》重點是對敷貼的選擇、導管定時維護的時間、敷貼粘貼和固定的手法、導管外固定的方法、封管液的選擇和使用等護理操作流程進行統(tǒng)一和規(guī)范。(1)責任護士嚴格按照改進后的操作流程使用3M透明敷貼加3條透氣膠帶交叉固定，3M透明敷貼具有粘性好、透氣性強、透明等優(yōu)點，使導管在體表的固定更加牢固，對外露導管長度的觀察、測量及異常情況的判斷和處理更加便捷。(2)對極度消瘦的患者使用思樂扣PICC導管固定器進行導管外固定，操作方法簡單，對患者無創(chuàng)傷，患者樂于接受且固定效果好，胸腹腔穿刺置管術(shù)后導管滑脫的發(fā)生率由13.72%下降至2.13%。(3)根據(jù)引流液體的性質(zhì)和使用藥物的種類選擇合適的封管液進行封管是預防導管堵塞和引流不暢的關(guān)鍵措施。應(yīng)用FMEA后，對引流血性胸腹腔積液的患者使用50 U/ml的肝素鹽水5 ml封管，即起到預防血性液體凝固堵塞導管的作用，又未加重患者胸腹腔出血現(xiàn)象，導管堵塞和引流不暢發(fā)生率由25.49%下降至4.26%。(4)通過對小組成員定期培訓和考核護理操作流程，全體醫(yī)護人員的六步洗手法及無菌技術(shù)操作更加規(guī)范，每3 d更換1次敷貼，敷貼有潮濕、松動等異常情況及時更換，從而使穿刺點感染和穿刺點疼痛的發(fā)生率由15.69%下降至2.13%?？偠灾?，應(yīng)用FMEA后，導管護理質(zhì)量得到持續(xù)有效的改進，胸腹腔穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率由39.2%下降至10.6%。

3.4 強化風險告知，采取有針對性的健康教育可提升患者及家屬對導管護理的滿意率 為提高患者及家屬的配合和重視程度，醫(yī)護人員共同進行風險告知，責任護士結(jié)合患者的個體差異，針對患者的知識需求，采取個體化健康教育；小組成員制作《胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理配合》視頻健康教育資料，每月一次在病區(qū)播放，進行患者及家屬集中式健康教育，幫助患者和家屬端正對導管護理并發(fā)癥的認知態(tài)度，積極配合觀察和護理。與此同時，個體化健康教育結(jié)合集中式健康教育的形式提高了低年資護士的交流技巧和健康教育效果，患者及家屬的依從性增強，對導管護理的滿意度明顯提升。

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用FMEA對胸腹腔穿刺置管術(shù)后護理流程進行前瞻性分析，使隱性風險顯現(xiàn)化，突出潛在的失效模式，并通過優(yōu)化護理流程，有效降低了置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于導管護理質(zhì)量的持續(xù)改進，是值得推廣的管理工具。

[1] 朱莉，王冬梅.中心靜脈置管在胸腔積液、腹水診療中的護理[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，5(2):238-239.

[2] 謝春梨，廖維芬，唐素榮，等.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析提高防范針刺傷的效果[J].中華護理雜志，2013,48(3)：230-231.

[3] 余悅滿，陳月娉.失效模式與效應(yīng)分析在腎臟穿刺活檢中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(5)：115-116.

[4] 步磊，賈淑云，杜小娟，等.胸腹腔留置中心靜脈導管行閉式引流270例分析[J].人民軍醫(yī)，2013，56(4)：451-452.

[5] 李德珍，龔虹云.思樂扣PICC導管固定器在腫瘤患者胸腹腔穿刺置管引流中的應(yīng)用[J].中國誤診學雜志，2011，11(5)：1038.

(本文編輯：仇瑤琴)

EffectAnalysisandFailureModeinNursingCareofCatheterizationforPatientwithThoracicandAbdominalMalignantEffusion

Li Jiale，Yan Weifang，Li Peipei

(First Wards of Department of Medical Oncology，Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Chaohu 238000，Anhui Province，China)

ObjectiveTo investigate the effect of failure mode and effect analysis (FMEA) in nursing care of catheterization for patient with thoracic and abdominal malignant effusion.MethodsBy convenience sampling, a total of 51 cases accepted thoracic and abdominal cavity puncture in our department from 2011 March to 2012 May were assigned to the control group，and routine nursing was delivered to the control group.47 cases from 2012 June to 2013 August were selected as experimental group.Analyze the possible reasons for the failure mode after catheter by FMEA，find the highest risk factors that lead to complications，and make priority prevention plans and improvement measures.ResultAfter the application of FMEA，10 risk factors in the experimental group were significantly lower than that in the control group，and the incidence of postoperative catheter slippage，blockage or poor drainage and puncture site infection in two groups were both declined in varying degrees (allP<0.05)，and patient satisfaction with nursing was improved.ConclusionApplication of FMEA can grasp the key points of nursing care of thoracic and abdominal puncture，such as the fixation of tube，the risk assessment，and it can effectively reduce the postoperative complications of catheterization，and promote the continues improvement of nursing quality.

failure mode and effect analysis； abdominal malignant effusion catheterization；nursing

2013-12-23

2014-04-28

李家樂，大專，主管護師，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.018

R472.9；R197.323

A

1008-9993(2014)12-0055-04