汪曉娟

汪曉娟:女，本科，主管護(hù)師

機(jī)械通氣是幫助術(shù)后及危重患者順利度過危險(xiǎn)期的重要治療方法，但人工氣道建立后機(jī)體失去了咳痰能力，呼吸道內(nèi)痰液潴留極易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，甚至危及患者的生命，因此，安全、有效的吸痰操作成為保持呼吸道通暢、降低并發(fā)癥的重要措施［1，2］。循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員將科學(xué)證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取實(shí)證，為患者提供最佳的護(hù)理方法［3，4］。本研究筆者在39例機(jī)械通氣患者吸痰護(hù)理中實(shí)施EBN 指導(dǎo)臨床實(shí)踐，旨在探討其對(duì)吸痰效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月～2013年3月在我院接受機(jī)械通氣治療的患者78例，男43例，女35例。年齡46～71歲，平均(58.26 ±8.37)歲。其中腦出血13例，腦梗死5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例，心肺腦復(fù)蘇后9例，失血性休克6例，顱腦外傷患者19例。68例經(jīng)口氣管插管，3例經(jīng)鼻氣管插管，7例氣管切開。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各39例，兩組患者的性別、年齡及病種等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理操作流程，觀察組患者在EBN 指導(dǎo)下進(jìn)行操作，具體如下:

1.2.1 確立問題 確定影響吸痰效果及并發(fā)癥的因素，包括吸痰深度、氣道濕化、吸痰時(shí)的頻率與持續(xù)時(shí)間，以及吸痰前準(zhǔn)備等問題。

1.2.2 循證方法 以“機(jī)械通氣(mechanical ventilation)”和“吸痰(sputum)”為檢索詞，在Pubmed、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等數(shù)據(jù)庫中檢索、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，查找相關(guān)證據(jù)，分析所查閱資料的可應(yīng)用性，將獲得的證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理專業(yè)技能及患者個(gè)性需要結(jié)合，制定出合理的吸痰護(hù)理措施。

1.2.2.1 吸痰管的插入深度問題 機(jī)械通氣患者吸痰目的是盡量吸盡呼吸道內(nèi)的分泌物，常規(guī)吸痰操作認(rèn)為吸痰管插入的越深，吸痰效果越好，一般護(hù)理操作是將吸痰管插入氣管，遇阻力上提1 cm 后再吸引，即深層吸痰，吸痰效果較好，可直接導(dǎo)致黏膜充血水腫、黏膜上皮纖毛丟失或脫落、肉芽腫形成等損傷，引起刺激性咳嗽，增加了出血和VAP 的發(fā)生率，加重病情，甚至死亡。查閱文獻(xiàn)結(jié)果顯示，深層吸痰較淺層吸痰并無優(yōu)勢可言，而副作用卻較淺層吸痰明顯增多［5，6］，因此觀察組采用淺層吸痰，患者氣管長度因性別、年齡、身高不同而存在個(gè)體差異，為了減少氣管內(nèi)吸痰并發(fā)癥，適當(dāng)減少插管深度，插管深度采用氣管插管末端外2.0 cm 至胸骨角上2～3 cm的距離，即插入吸痰管的深度超過氣管導(dǎo)管加附件長度0.5～1.0 cm，準(zhǔn)確測量并記錄，并且將每個(gè)患者的插管深度記錄好掛在床頭，每次均按此深度插管。

1.2.2.2 氣道濕化問題 為了增加吸入氣體的濕度，保持呼吸道黏膜纖毛的正常運(yùn)動(dòng)與廓清功能，并有利于痰液稀釋和排出，吸痰前常規(guī)采用3 ml 生理鹽水進(jìn)行氣道濕化［3］。但查閱文獻(xiàn)認(rèn)為，吸痰前采用的生理鹽水濕化氣道對(duì)痰液的稀釋和排出并無幫助，反而可引起患者刺激性咳嗽，甚至增加VAP 的風(fēng)險(xiǎn)，0.45%的低滲鹽水易被氣道黏膜及干燥空氣迅速吸收，經(jīng)濃縮后濃度接近生理鹽水，避免產(chǎn)生高滲狀態(tài)，可更好稀釋痰液，而且對(duì)氣道無刺激作用［1，2］。

常規(guī)氣道濕化的方法是采用注射器導(dǎo)管頭將濕化液滴入套管內(nèi)，導(dǎo)管頭不僅容易脫落污染，而且濕化液直接滴入氣管極易引起刺激性咳嗽;而且該方法只能起到局部濕化作用，長期濕化不均易導(dǎo)致痰阻等現(xiàn)象。查閱文獻(xiàn)后對(duì)氣道濕化方法進(jìn)行了改良，將50 ml 注射器抽取0.45%鹽水后置于微量靜脈泵中持續(xù)泵入濕化氣道，注射器連接5～7 號(hào)頭皮針，針頭于氧氣導(dǎo)管前段15 cm 處插入并固定，之后將氧氣導(dǎo)管插入氣管內(nèi)4～6 cm 并妥善固定，輸入的氧氣將濕化液沖擊轉(zhuǎn)化為小分子水蒸汽，使輸入的氧氣得到均勻濕化，濕化液泵入速度一般為2～6 ml/h，可根據(jù)室溫、患者呼吸道分泌物的量和黏稠度及時(shí)調(diào)整濕化液的泵入速度。

1.2.2.3 吸痰的頻率及持續(xù)時(shí)間問題 機(jī)械通氣吸痰常規(guī)為“定時(shí)吸痰”或者“遵醫(yī)囑吸痰”，文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)以“必要時(shí)”作為吸痰指征即“按需吸痰”，即在患者咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣、血氧飽和度低、患者胸前或床旁可聽到痰鳴音時(shí)進(jìn)行“適時(shí)吸痰”，明顯減少了吸痰頻率，延長吸痰間隔時(shí)間，避免了常規(guī)定時(shí)吸痰法導(dǎo)致的“空吸”現(xiàn)象，既無痰液吸出，還會(huì)增加VAP 的發(fā)生率，因此循證后的適時(shí)吸痰法較常規(guī)定時(shí)吸痰延長了吸痰間隔時(shí)間，明顯減少了氣道黏膜損傷及VAP 的發(fā)生率，而且循證后按文獻(xiàn)要求吸痰時(shí)嚴(yán)格控制吸痰持續(xù)時(shí)間，一般＜15 s，連續(xù)反復(fù)吸痰不得超過2 次［3］。

1.2.2.4 吸痰前準(zhǔn)備問題 查閱文獻(xiàn)結(jié)果顯示應(yīng)用前端多側(cè)孔、柔韌度適中的小號(hào)(吸痰管直徑/氣管內(nèi)套管內(nèi)直徑＜1/2)透明硅膠吸痰管有助于痰液吸出，吸痰管過軟不利于插入，而過硬容易損失氣管黏膜，吸痰管前端多側(cè)孔有助于從多方向、多角度吸痰，而且可避免常規(guī)單孔吸痰管因堵塞而影響吸痰效果，同時(shí)前端側(cè)孔可分散吸引負(fù)壓減少對(duì)氣管黏膜的機(jī)械刺激，采用透明的吸痰管便于護(hù)士觀察痰液的性狀和黏稠度等［4］，既有利于痰液吸出，又能減少吸痰次數(shù)。吸痰前給予定時(shí)翻身(1 次/3h)、叩背(10 min/次)及霧化吸入等護(hù)理，側(cè)臥位吸痰有利于深部痰液流向淺部而易于吸出［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 吸痰前1 min 和吸痰后10 min 分別記錄兩組患者收縮壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PaO2)，觀察并記錄患者刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷和VAP的發(fā)生率，痰痂堵塞情況及吸痰間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2比較(表1)

表1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2 比較(±s)

表1 兩組患者吸痰前后收縮壓及HR，SpO2，PaO2 比較(±s)

注:兩組患者吸痰前后收縮壓、HR 和PaO2 組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＞0.05;觀察組SpO2 組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互均高于對(duì)照組(P ＜0.05)

組別例數(shù) 收縮壓(mmHg)吸痰前1 min 吸痰后10 min HR(次/min)吸痰前1 min 吸痰后10 min SpO2(%)吸痰前1 min 吸痰后10 min對(duì)照組 39 124.48±12.37 141.27±15.16 71.46±9.54 88.25±11.69 87.29±10.13 92.26±11.52 124.18±28 10 min PaO2(mmHg)吸痰前1 min 吸痰后.19 125.65±30.57觀察組 39 123.51±12.54 139.83±13.42 71.17±9.26 89.73±12.46 87.52±10.36 94.68±11.14 124.27±29.53 126.34±31.73

2.2 兩組患者吸痰間隔時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者吸痰間隔時(shí)間比較(min，±s)

表2 兩組患者吸痰間隔時(shí)間比較(min，±s)

組別例數(shù) 吸痰間隔時(shí)間觀察組39 59.14 ±10.34對(duì)照組 39 43.26 ±11.17 t 值6.5153 P 值＜0.001

2.3 兩組患者吸痰后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組吸痰后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例(%)

3 討 論

吸痰是機(jī)械通氣患者護(hù)理中最基礎(chǔ)的一項(xiàng)操作技能，但常規(guī)護(hù)理操作存在一定問題，觀察組在循證護(hù)理指導(dǎo)下，針對(duì)存在的問題進(jìn)行檢索文獻(xiàn)尋找科研證據(jù)，結(jié)果顯示，觀察組吸痰后10 min 的SpO2高于對(duì)照組(P ＜0.05)，吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組(P ＜0.05)，而收縮壓、HR 和PaO2無明顯變化，而且刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷、VAP 的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P ＜0.05)，提示循證護(hù)理模式改變了憑借經(jīng)驗(yàn)與直覺的常規(guī)護(hù)理操作習(xí)慣及行為，及時(shí)解決了護(hù)理中存在的問題。另外，護(hù)士通過尋找科研證據(jù)，查閱大量專業(yè)相關(guān)資料，促進(jìn)了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)更新，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的綜合素質(zhì)，從而提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加融洽，減少護(hù)患糾紛。

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